5  -  Traitement

5 . 1  -  Principes généraux

Les objectifs du traitement sont (+++) :

  • la normalisation de l’HbA1c (< 6,5 %) ;
  • l’amélioration des glycémies et de l’insulinosensibilité ;
  • la prise en charge globale des facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, HTA, dyslipidémie).


Les moyens pour traiter sont :

  • l’activité physique ;
  • le régime hypocalorique en cas de surcharge pondérale, sans sucres d’absorption rapide ;
  • les traitements oraux ;
  • les analogues du GLP1 ;
  • l’insuline.

5 . 2  -  Surveillance glycémique

1. Surveillance de l’HbA1c

Elle est essentielle à la surveillance du traitement et à l’évaluation du risque de complications.

Un objectif personnalisé est à transmettre au patient.

Les recommandations concernent le dosage à faire tous les 3 mois.

Suivant le taux de l’HbA1c, le contrôle sera qualifié de la façon suivante :

  • si < 6,5-7 %, le contrôle est bon ;
  • si 7 à 8 %, la qualité du contrôle est à interpréter selon le contexte clinique ;
  • si > 8 %, le contrôle est mauvais, d’où une modification thérapeutique indispensable.


2. Autosurveillance glycémique (ASG)

a. Traitement oral

L’ASG n’est pas systématique ; elle est nécessaire en cas de pathologie déséquilibrant le diabète, ou de modification du traitement du diabète.

L’ASG est un outil précieux d’éducation :

  • pour sensibiliser le patient à l’intérêt de la diététique et de l’exercice physique régulier ;
  • pour déterminer la posologie d’un sulfamide hypoglycémiant au début ou lors d’un changement d’hypoglycémiant, ou après ajout d’un traitement pouvant modifier l’insulinosécrétion ou l’insulinosensibilité (inhibiteur de l’enzyme de conversion, par exemple) ;
  • lors d’une maladie intercurrente ou de la prescription d’un médicament diabétogène ;
  • pour suivre l’évolution de l’insulinopénie.


Le traitement est le plus souvent de 1 à 3 cycles hebdomadaires, à jeun au réveil, à 12 heures avant le déjeuner et à 17 heures.

b. Diabète insulinotraité

L’ASG est nécessaire pour l’adaptation des doses d’insuline.

Il faut au minimum autant de contrôles capillaires que d’injections (1 glycémie capillaire avant chaque injection d’insuline).

La surveillance glycémique – Ce que le patient doit savoir
  • HbA1c : fraction de l’hémoglobine susceptible de se glyquer de façon stable ; elle permet d’estimer l’équilibre glycémique des 2 à 3 mois précédant le prélèvement. Ce n’est pas une moyenne des glycémies, le sucre collé à l’Hb ne se « décolle » pas en cas d’hypoglycémie.
  • Dosage à faire tous les 3 à 4 mois.
  • Objectif d’HbA1c défini pour chaque patient : objectif dont le patient doit être informé.
  • L’absence d’hypoglycémie est également un critère d’équilibre du diabète.

5 . 3  -  Prise en charge thérapeutique (+++)

5 . 3 . 1  -  1re étape : les règles hygiénodiététiques

a. 108.3.1.1 a. Activité physique

Elle nécessite au préalable une évaluation cardiologique.

  • Intérêt de l’exercice physique régulier


Les intérêts sont nombreux :

– diminution de l’incidence du diabète de type 2 dans une population à risque ;

– amélioration de l’insulinorésistance et des paramètres métaboliques (action brève de 24 à 30 heures) ;

– amélioration des chiffres tensionnels à l’effort ;

– augmentation de la masse maigre et diminution de la masse grasse, sans modification pondérale notable en l’absence de contrôle alimentaire associé.

  • Type d’exercice physique


Privilégier les activités d’endurance : marche, cyclisme, natation, golf, jogging, ski de fond, etc.

Profiter des actes de la vie courante, ludiques et professionnels.

L’intensité est progressive et adaptée au contexte personnel de sédentarité, sans dépasser 50 à 70 % de la FMT (fréquence cardiaque maximale théorique, qui se calcule selon la formule : FMT = 220 – âge) ; par exemple, pour un sujet de 50 ans, la fréquence cardiaque à l’effort ne doit pas dépasser 119 battements/min.

  • Durée de l’exercice physique


Au moins 30 min/jour, par tranches d’au moins 10 min.

Insister sur les déplacements à pied ou à vélo ; la montée des escaliers peut constituer une activité physique urbaine.

  • Contre-indications


Les contre-indications sont les suivantes :

– insuffisance coronarienne non stabilisée ;

– HTA d’effort ;

– rétinopathie proliférante non stabilisée.

  • Précautions


Il s’agira de faire attention :

– à la macroprotéinurie ;

– aux traitements hypoglycémiants (insulinosécréteurs, insuline) ;

– aux bêtabloquants ;

– aux pieds.

Noter que la prescription de l’exercice physique est un acte médical nécessitant une évaluation des risques du patient et de ses capacités.

Activité physique – ce que le patient doit connaître
    Faire connaître :

  • l’effet bénéfique de l’exercice physique ;
  • l’amélioration de la masse musculaire ;
  • l’intérêt des activités quotidiennes telles que ménage, bricolage, jardinage, économiser sa voiture, monter les escaliers à pied, etc. ;  
  • la progression, la durée et l’intensité de l’exercice ainsi que l’adaptation à chacun selon l’avis médical.

b. Alimentation

Régime diabétique hypocalorique (si excès pondéral), équilibré, sans sucres d’absorption rapide.

Les objectifs sont la perte de 5 à 10 % du poids au diagnostic de la maladie, en cas de surcharge pondérale, et la correction avant tout des troubles du comportement alimentaire (grignotages).

  • Prescription diététique


La prescription diététique doit tenir compte :

– du poids du sujet ;

– de son activité physique ;

– de ses habitudes alimentaires ;

– de ses interdits éventuels (+) ;

– de ses coutumes ethniques (+) ;

– de ses contraintes professionnelles (+).

  • Principes généraux


Apport calorique adapté au poids.

La répartition est la suivante, à raison de trois repas journaliers :

– glucides : 50-55 % (moins en cas d’hypertriglycéridémie ou d’obésité morbide) ;

– lipides : 30-35 % ;

– protides : 20 %, représentant 1 g/kg (poids)/jour.

  • Particularités des glucides


Il s’agit de limiter les sucres purs sans les « diaboliser » : sucre, bonbons, miel, confiture, boissons sucrées.

Les glucides doivent être pris au sein d’un repas mixte (la consommation de légumes et de féculents permet une meilleure absorption des glucides et abaisse le pic prandial d’hyperglycémie), et les aliments à index glycémique bas seront privilégiés, tels que pâtes, légumes secs, céréales, pain complet.

À titre d’exemple, 100 g de féculents cuits (soit 20 g de glucides) sont l’équivalent de :

– 100 g de pommes de terre, pâtes, riz, semoule cuits ;

– 60 g de légumes secs (lentilles, haricots blancs) ;

– 40 g de pain ;

– 30 g de farine ou de céréales.

Autre exemple, un fruit de 150 g (soit 15 g de glucides) correspond à :

– 1 pomme, orange, poire, pêche ou brugnon ;

– 1/2 pamplemousse ;

– 2 clémentines ;

– 3 abricots ;

– 4 prunes ;

– 1/2 banane ;

– 250 g de fraises, framboises ou groseilles ;

– 100 g de raisins ;

– 12 cerises.

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