4  -  Principales maladies

Tableau 1 : Classification des DBAI (avec aspect en IFD, et antigènes)

4 . 1  -  DBAI sous-épidermiques

Les DBAI sous-épidermiques sont multiples et sont liées à la production d'autoanticorps dirigés contre différentes protéines de la JDE.

4 . 1 . 1  -  Pemphigoïde bulleuse

C'est la plus fréquente de toutes les DBAI. Elle touche surtout les sujets âgés (en moyenne : 80 ans).

4 . 1 . 1 . 1  -  Signes cliniques

  • Début par un prurit généralisé, par des placards eczématiformes ou urticariens.
  • Éruption caractéristique : bulles tendues, à contenu clair, souvent de grande taille, siégant sur base érythémateuse eczématiforme ou urticarienne (Figure 1).
  • Prurit intense.
  • Lésions symétriques avec une prédilection pour les faces de flexion et la racine des membres, la face antéro-interne des cuisses et l'abdomen.
  • Atteinte muqueuse rare.
Figure 1 : Pemphigoïde bulleuse : bulles tendues sur base érythémateuse (face interne de la cuisse)

4 . 1 . 1 . 2  -  Diagnostic

Il se fait sur les examens suivants :

  • numération-formule sanguine : hyperéosinophilie fréquente ;
  • histologie standard : bulle sous-épidermique contenant des éosinophiles, sans acantholyse ni nécrose des kératinocytes, associée à un infiltrat inflammatoire dermique polymorphe (Figure 2) ;
  • IFD : dépôts linéaires d'IgG et/ou de C3 le long de la membrane basale de l'épiderme (Figure 3) ;
  • IFI standard : anticorps antimembrane basale (IgG) détectables dans 80 % des sérums (titre non lié à la sévérité ou à l'étendue de la maladie) ;
  • IFI sur peau clivée : les anticorps se fixent au toit de la zone de clivage,
Figure 2 : Pemphigoïde bulleuse : biopsie cutanée standard ; bulle sous-épidermique sans acantholyse
Figure 3 : Pemphigoïde bulleuse : immunofluorescence directe cutanée ; dépôts linéaires d'IgG le long de la membrane basale de l'épiderme

4 . 1 . 1 . 3  -  Évolution et traitement

Il s'agit d'une maladie grave dont le taux de mortalité à 1 an est de 30 à 40 %.

Les décès sont principalement dus à des complications infectieuses (septicémies, pneumopathies) ou cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral) souvent favorisées par le traitement corticoïde et/ou immunosuppresseur.

Le traitement comporte des mesures propres à toute maladie bulleuse :

  • bains antiseptiques ;
  • hydratation et nutrition compensant les pertes hydroélectrolytiques et protéiques ;
  • corticothérapie générale (prednisone : 0,5 à 1 mg/kg/j suivi d'une dégression progressive jusqu'à une dose d'entretien) ;
  • des études récentes montrent qu'une forte corticothérapie locale utilisant le propionate de clobetasol (crème Dermoval 30 à 40 g/j) a une efficacité similaire à la corticothérapie générale et une meilleure tolérance.


Le traitement d'attaque est poursuivi une quinzaine de jours après le contrôle de la maladie. La corticothérapie est ensuite diminuée progressivement par paliers. Le traitement est poursuivi pendant une durée de 6 à 12 mois.

Des mesures adjuvantes sont associées à toute corticothérapie.

Des traitements immunosuppresseurs (azathioprine, mycophénolate mofétil) sont indiqués en cas de résistance à la corticothérapie (rare) ou en cas de rechutes multiples lors de la décroissance de la corticothérapie.

La surveillance est essentiellement clinique, portant initialement sur un décompte quotidien du nombre de bulles puis sur une récidive éventuelle de la maladie.

Il convient de rappeler l'importance d'une surveillance de la tolérance du traitement corticoïde, la morbidité et la mortalité d'origine iatrogène étant majeures à cet âge (poids, PA, prévention des complications thrombo-emboliques, diabète…).

4 . 1 . 2  -  Pemphigoïde gravidique (syn. : pemphigoïde gestationis)

C'est une forme très rare de pemphigoïde survenant électivement lors de la grossesse ou du post-partum.

Elle débute pendant le 2e ou 3e trimestre, souvent à la région périombilicale.

Elle peut récidiver lors de grossesses ultérieures, parfois de manière plus précoce.

Il existe un risque de prématurité et d'hypotrophie foetale.

L'histologie et l'IFD sont analogues à la PB.

Le traitement repose, selon la sévérité, sur la corticothérapie locale ou générale.

4 . 1 . 3  -  Pemphigoïde cicatricielle

4 . 1 . 3 . 1  -  Signes cliniques

Rare, elle touche surtout le sujet âgé (70 ans) et se caractérise par l'atteinte élective des muqueuses :

  • buccale : gingivite érosive, stomatite bulleuse ou érosive ;
  • oculaire : conjonctivite synéchiante avec risque de cécité par opacification cornéenne (Figure 4) ;
  • génitale : vulvite ou balanite bulleuse ou érosive ;
  • possibilité d'atteinte ORL ou œsophagienne.
Figure 4 : Pemphigoïde cicatricielle : synéchies conjonctivales

L'atteinte cutanée est inconstante (un quart des cas) avec des érosions chroniques prédominantes à la tête et au cou.

4 . 1 . 3 . 2  -  Diagnostic

L'IFD est analogue à celle de la pemphigoïde bulleuse.

Des anticorps antimembrane basale de l'épiderme sont inconstamment détectés par IFI. Par IFI sur peau clivée, ils se fixent au toit ou au plancher de la bulle.

En cas de difficulté :

  • immunotransfert : Ac anti-BPAG2 (180kD) ;
  • immunomicroscopie électronique directe souvent nécessaire au diagnostic de certitude, montrant des dépôts immuns dans la lamina lucida, débordant sur la lamina densa.

4 . 1 . 3 . 3  -  Traitement

Il repose en première intention sur la dapsone (Disulone) à la dose de 50 à 100 mg/j. En cas d'atteinte oculaire évolutive, on utilisera le cyclophosphamide (Endoxan) seul ou associé à une corticothérapie générale.

4 . 1 . 4  -  Dermatite herpétiforme

Très rare en France, elle débute habituellement chez l'adolescent ou l'adulte jeune.

Sa physiopathologie fait intervenir une hypersensibilité à la gliadine contenue dans le gluten, comme la maladie cœliaque qui lui est souvent associée.

4 . 1 . 4 . 1  -  Signes cliniques

  • Prurit diffus, longtemps isolé.
  • Bulles et/ou vésicules à disposition symétrique aux coudes, genoux et fesses, qui se regroupent en anneau ou en médaillon.
  • Associée à une entéropathie au gluten, le plus souvent asymptomatique.
  • Évolution par poussées parfois provoquées par une prise excessive de gluten.
  • Risque évolutif majeur mais rarissime est la survenue d'un lymphome du grêle.

4 . 1 . 4 . 2  -  Diagnostic

L'histologie montre un clivage sous-épidermique associé à des micro-abcès du derme papillaire à polynucléaires neutrophiles et éosinophiles.

L'IFD montre des dépôts granuleux d'IgA, en mottes, dans les papilles dermiques, sous la JDE.

Des anticorps circulants antiréticuline, antiendomysium, antigliadine et antitransglutaminase sont souvent retrouvés.

Une biopsie du grêle montrerait une atrophie villositaire caractéristique. Elle ne doit pas être réalisée de façon systématique en l'absence de signes digestifs.

4 . 1 . 4 . 3  -  Traitement

Il repose sur un régime sans gluten qui est très contraignant et sur la Disulone : 50 à 100 mg/j.

4 . 1 . 4 . 4  -  Dermatose à IgA linéaire

Elle survient à tout âge, en particulier chez l'enfant.

Son aspect clinique est proche d'une pemphigoïde :

  • bulles de grande taille, associées à des vésicules à groupement arrondi (herpétiforme) ;
  • ces bulles prédominent sur la moitié inférieure du tronc, sur les fesses, sur le périnée et sur les cuisses.


L'IFD montre des dépôts linéaires d'IgA le long de la JDE.

Chez l'adulte, il existe des formes d'évolution aiguë induites par les médicaments (vancomycine).

Le traitement repose sur la Disulone. L'évolution est favorable en quelques semaines à quelques mois.

4 . 1 . 5  -  Épidermolyse bulleuse acquise

Maladie exceptionnelle de l'adulte jeune, elle est caractérisée par des bulles mécaniques, flasques, en peau saine sur les zones de frottement et les extrémités laissant des cicatrices atrophiques.

4 . 2  -  DBAI intraépidermiques (pemphigus)

4 . 2 . 1  -  Définition, épidémiologie

Les pemphigus sont des maladies auto-immunes rares qui touchent la peau et les muqueuses. Les autoAC sont dirigés contre des protéïnes de desmosomes et sont responsables de l'acantholyse et du clivage intra épidermique.

On distingue trois grands types de pemphigus : le pemphigus vulgaire (PV) où le clivage est profond suprabasal, les pemphigus superficiels (PS) où le clivage est superficiel sous-corné, le pemphigus paranéoplasique (PPN).

L'association à d'autres maladies auto-immunes est possible : myasthénie, lupus érythémateux, maladie de Gougerot-Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Basedow, glomérulonéphrite.

4 . 2 . 2  -  Signes cliniques

4 . 2 . 2 . 1  -  Pemphigus vulgaire

Il débute souvent de façon insidieuse par des lésions muqueuses :

  • atteinte buccale (Figure 5) : érosions douloureuses, traînantes pouvant gêner l'alimentation, plus fréquente que les atteintes génitale et oculaire ;
  • érosions œsophagiennes, vaginales et rectales également possibles ;
  • atteinte cutanée secondaire, plusieurs semaines ou plusieurs mois après les érosions muqueuses :
    • bulles flasques à contenu clair, siégeant en peau saine,
    • bulles fragiles et laissant rapidement place à des érosions postbulleuses cernées par une collerette épidermique (Figure 6),
    • signe de Nikolsky en peau périlésionnelle, et parfois en peau saine.
Figure 5 : Pemphigus vulgaire : érosions (postbulleuses) gingivales
Figure 6 : Pemphigus vulgaire : érosions et croûtes cutanées présternales

4 . 2 . 2 . 2  -  Pemphigus superficiels

Ils regroupent le pemphigus séborrhéique (forme localisée) et le pemphigus foliacé (forme disséminée).

Dans le pemphigus séborrhéique, les bulles, très fugaces et inconstantes, sont remplacées par des lésions squamo-croûteuses, parfois prurigineuses, distribuées sur les zones séborrhéiques : thorax, visage, cuir chevelu, région interscapulaire (Figure 7).

Figure 7 : Pemphigus superficiel : lésions érythémato-squameuses à bordure figurée

Il n'existe habituellement pas d'atteinte muqueuse.

Dans les formes sévères, le tableau clinique est celui d'une érythrodermie squameuse.

4 . 2 . 2 . 3  -  Pemphigus paranéoplasique

Il s'agit d'une forme exceptionnelle de pemphigus associé à différents types de proliférations malignes, notamment des hémopathies lymphoïdes.

4 . 2 . 3  -  Examens complémentaires

L'examen histologique d'une bulle récente montre :

  • une bulle intraépidermique suprabasale dans le pemphigus vulgaire, clivage dans la couche granuleuse dans les pemphigus superficiels ;
  • une acantholyse (kératinocytes détachés) (Figure 8).
Figure 8 : Pemphigus vulgaire : biopsie cutanée standard ; bulle intraépidermique par décollement suprabasal avec acantholyse

L'IFD de biopsie de peau ou de muqueuse péribulleuse montre des dépôts d'IgG et de C3 sur la membrane des kératinocytes, prenant un aspect en résille ou en mailles de filet (Figure 9).

Figure 9 : Pemphigus vulgaire : immunofluorescence directe cutanée ; dépôts interkératinocytaires d'IgG

L'examen du sérum en IFI montre des anticorps circulants de classe IgG dirigés contre la membrane des kératinocytes, encore abusivement appelés « anticorps antisubstance intercellulaire épidermique », dont le titre est corrélé à l'activité de la maladie.

L'immunotransfert et ELISA déterminent les antigènes reconnus par les autoanticorps circulants (desmogléine 3 au cours du pemphigus vulgaire, desmogléine 1 au cours du pemphigus superficiel).


Pronostic, traitement

La mortalité, actuellement autour de 5 %, est principalement due aux complications iatrogènes.

Le traitement d'attaque vise à contrôler la maladie : corticothérapie générale à forte dose : prednisone (1 à 1,5 mg/kg/j).

Des traitements immunosuppresseurs, par azathioprine, cyclophosphamide ou ciclosporine, sont parfois associés à la corticothérapie en cas de résistance au traitement corticoïde.

Le traitement d'entretien à dose progressivement décroissante vise à maintenir la rémission complète, clinique et immunopathologique (disparition des anticorps circulants).

Après contrôle de la maladie, les doses de corticoïdes sont progressivement diminuées, un traitement de plusieurs années étant souvent nécessaire.

La Disulone et les dermocorticoïdes constituent une alternative thérapeutique intéressante dans les pemphigus superficiels peu étendus.

4 . 2 . 4  -  Pemphigus médicamenteux

Ils sont déclenchés par des médicaments contenant un groupe thiol (D-pénicillamine, captopril, thiopronine, pyrithioxine) et d'autres molécules (piroxicam, bêtabloquants, phénylbutazone, rifampicine).

L' acantholyse peut être :

  • secondaire à l'action directe du médicament : IFD négative et évolution favorable à l'arrêt du traitement ;
  • plus souvent, le médicament déclenche un pemphigus auto-immun : IFD de type pemphigus et risque d'autonomisation de la maladie malgré l'arrêt du traitement, nécessitant le recours à la corticothérapie.
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