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Prise en charge thérapeutique
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Mesures communes
Quelle que soit la cause, un repos au lit avec la jambe surélevée est utile jusqu’à la régression des signes inflammatoires locaux. Il permet de diminuer l’œdème et la douleur.
Une hospitalisation ne s’impose que si un traitement parentéral ou une surveillance rapprochée est nécessaire :
• doute diagnostique ;
• signes généraux très marqués ;
• risques de complications locales ;
• comorbidité ;
• contexte social rendant le suivi difficile en ambulatoire ;
• échec d’un traitement ambulatoire préalable adapté.
Il faut identifier les situations urgentes.
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Traitement spécifique
Il doit être adapté au diagnostic.
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Traitement de l’érysipèle
Il doit être antistreptococcique.
Les β-lactamines sont le traitement de première intention.
La pénicilline G injectable est l’antibiotique de référence en hospitalisation.
Chez les malades hospitalisés :
• traitement d’attaque : par pénicilline G, à la dose de 10 à 20MU/j en 4 à 6 perfusions jusqu’à l’obtention d’une apyrexie ;
• relais par forme orale (pénicilline V : 3 à 6MU/j en 3 prises, amoxicilline 3 à 4,5g/j en 3 prises ; pristinamycine : 3g/j) jusqu’à disparition des signes locaux.
La durée totale de traitement est de 10 à 20 jours.
En l’absence de signes de gravité locaux ou généraux :
• le traitement est oral d’emblée (amoxicilline : 3 à 4,5 g/j ; pristinamycine : 3 g/j ; durée : 15 jours) ;
• il peut s’effectuer à domicile (ce qui évite les contraintes et les effets indésirables du traitement IV).
En cas d’intolérance ou d’allergie à la pénicilline : pristinamycine (3g/j en 3 prises), un macrolide ou la clindamycine.
Un traitement symptomatique de la douleur sera prescrit.
La prévention :
• est primaire, par :
- le traitement d’une porte d’entrée (notamment diagnostic et traitement d’un intertrigo interorteils),
- l’amélioration des troubles circulatoires (port de bandes de contention, drainage lymphatique manuel),
- une hygiène cutanée correcte ;
• se fait chez les malades ayant plusieurs récidives par an et lorsque les facteurs favorisants sont difficilement contrôlables. Une antibiothérapie préventive par pénicilline-retard est indiquée (benzathine-pénicilline : Extencilline 2,4 millions intramusculaire toutes les 2-3 semaines) ou éventuellement par pénicilline V, (2 à 4 millions d’unités par jour en deux prises orales).
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Traitement des autres dermo-hypodermites bactériennes
L’antibiothérapie est probabiliste et mal codifiée . Elle a initialement une visée à la fois antistreptococcique et antistaphylococcique et par la suite, si possible, elle est adaptée aux germes identifiés sur les prélèvements bactériologiques de porte d’entrée ou les hémocultures.
En cas de diabète , on préconise :
• l’équilibre glycémique (+++) ;
• l’immobilisation du pied (porte d’entrée habituelle sur un mal perforant) (+++) ;
• la nécessité éventuelle d’un geste chirurgical sur une collection.
En cas de morsure animale , on recommande :
• l’amoxicilline (3g/j per os ou IV), associée ou non à l’acide clavulanique, est l’antibiotique de référence ;
• les macrolides ou la pristinamycine en cas d’allergie aux β-lactamines.
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Traitement d’une dermo-hypodermite nécrosante
C’est une urgence médicochirurgicale (+++) : le traitement doit être fait en milieu spécialisé.
Il consiste à exciser toutes les zones nécrosées. Une antibiothérapie parentérale associant clindamycine, pénicilline à spectre élargi (tazocilline, amoxicilline + acide clavulanique) ou céphalosporine, et aminoside est débutée, adaptée ensuite selon les données de l’antibiogramme. Le métronidazole est utilisé en cas de suspicion de germes anaérobies. Une réanimation corrigeant l’hypovolémie, d’éventuels désordres glucidiques et électrolytiques est indispensable.
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Traitement d’une dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse
Il est mal codifié. Il repose sur la contention élastique, indispensable mais parfois mal tolérée. Le repos, les antalgiques sont utiles.
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Traitement d’un eczéma
Il repose sur l’éviction de l’allergène supposé associé au traitement symptomatique (nettoyage à l’eau et au savon, pulvérisations d’eau micronisée, application de dermocorticoïdes).
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Traitement anticoagulant
Par héparine calcique ou héparine de bas poids moléculaire à doses préventives, il n’est justifié qu’en cas de facteurs de risque de maladie thrombo-embolique.
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