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Tableaux typiques
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Érysipèle (item 87)
L’érysipèle est une dermo-hypodermite aiguë bactérienne à streptocoque β-hémolytique A (plus rarement B, C ou G) qui se localise à la jambe dans plus de 80 % des cas.
C’est une maladie fréquente et c’est donc le premier diagnostic à évoquer devant une grosse jambe rouge aiguë et fébrile.
La maladie s’observe chez l’adulte après 40ans, avec un âge moyen de survenue vers 60ans. L’atteinte des membres inférieurs est favorisée par l’insuffisance veineuse et (ou) lymphatique. Les facteurs favorisants sont locaux (lymphœdème, porte d’entrée intertrigo interorteil, ulcère de jambe) et généraux (obésité).
Forme habituelle
La forme habituelle donne un tableau de « grosse jambe rouge aiguë fébrile » unilatérale.
Le début est brutal, par une fièvre élevée (39 à 40°C) accompagnée de frissons, qui précède souvent de quelques heures l’apparition du placard cutané inflammatoire. C’est une plaque érythémateuse, œdémateuse, circonscrite et douloureuse à la palpation. Un bourrelet périphérique marqué est rarement observé.
Dans certains cas, des décollements bulleux superficiels, conséquence mécanique de l’œdème dermique, ou un purpura, sont observés sur le placard (Figure 2).
Des adénopathies inflammatoires homolatérales sont fréquemment associées.
Une traînée de lymphangite homolatérale est présente dans un quart des cas.
Une porte d’entrée est décelable cliniquement dans les deux tiers des cas. Elle peut être minime (intertrigo interorteils, piqûre, érosion traumatique) voire inapparente ou évidente (ulcère de jambe).
Devant un tableau typique et en l’absence de comorbidité, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
L’évolution est favorable en 8 à 10 jours sous traitement antibiotique dans plus de 80 % des cas.
L’apyrexie est obtenue en 48 à 72h ; elle signe l’efficacité du traitement.
L’amélioration des signes locaux est plus lente, en une semaine.
Une phase d’extension dans les premières 24h sous traitement (érythème débordant les limites initiales dessinées au feutre) est fréquemment observée.
Une phase de desquamation superficielle secondaire est parfois observée.
Complications
Les complications sont :
• locales dans 5 à 10 % des cas, surtout en cas de diabète ou d’immunosuppression, de prise d’AINS : abcès localisés superficiels, plus rarement profonds, qui doivent être incisés et drainés, parfois sous anesthésie générale ;
• systémiques très rares (<5 % des cas) : septicémie à streptocoque, glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique ;
• la récidive. C’est la complication la plus fréquente (environ 20 % des cas). Elle est la conséquence de la persistance des facteurs de risque : insuffisance lymphatique ou veineuse, porte d’entrée chronique (dermatose, ulcère de jambe).
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Dermo-hypodermites nécrosantes
Qu’il s’agisse de « fasciite nécrosante », de gangrène gazeuse, de dermo-hypodermite nécrosante, c’est une urgence vitale qui impose une prise en charge médicochirurgicale rapide en unités de soins intensifs (Figure 3).
Des signes locaux de gravité (Tableau 1) sont en général présents d’emblée (zones nécrotiques, anesthésie locale, écoulements fétides, crépitation) avec des signes généraux marqués.
L’imagerie par résonance magnétique permet d’apprécier l’extension en profondeur de la nécrose.
Les germes responsables sont le streptocoque, le staphylocoque doré, des bacilles Gram−, des anaérobies.
Le rôle déclenchant ou aggravant de la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens a été suspecté, sans être démontré. Une telle prise doit être systématiquement recherchée et, par précaution, arrêtée.
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