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Tableaux moins typiques
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Érysipèle atypique
Des formes subaiguës, où la fièvre et l’hyperleucocytose modérées, voire absentes ne sont pas rares.
Dans ces cas le diagnostic repose sur les caractères cliniques du placard inflammatoire cutané et sa régression sous antibiothérapie antistreptococcique.
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Pied diabétique
e tableau clinique peut simuler un érysipèle, mais il réalise le plus souvent une dermo-hypodermite à évolution subaiguë, torpide, du pied et du tiers inférieur de jambe.
L’inflammation cutanée apparaît plus profonde et moins bien limitée que dans un érysipèle. La douleur est modérée et la fièvre est parfois absente.
La porte d’entrée est souvent un mal perforant plantaire.
Les germes en cause sont Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa principalement, mais également des anaérobies.
Il faut rechercher de principe une ostéite sous-jacente et une décompensation du diabète. L’évolution est moins favorable que celle d’un érysipèle avec une mauvaise réponse au traitement anti-infectieux, ce qui nécessite souvent un geste chirurgical.
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Dermo-hypodermites infectieuses des immunodéprimés
La présentation clinique est souvent trompeuse (peu de signes inflammatoires) et sous-estime la gravité et en particulier la possibilité de nécroses profondes.
Outre les germes pathogènes habituels, en particulier Pseudomonas aeruginosa en cas de neutropénie, il faut penser aux germes transmis par contact avec une eau souillée (Vibrio vulnificus , Aeromonas hydrophila ).
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Autres dermo-hypodermites bactériennes aiguës
Une pasteurellose d’inoculation doit être suspectée s’il existe une notion de morsure animale (chat, chien).
Le rouget du porc peut être suspecté devant une plaie érythémateuse au pourtour œdématié, extrêmement douloureuse après blessure par un os de porc, de mouton, d’arêtes de poisson ou de crustacés.
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Dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse
L’insuffisance veineuse chronique évolue progressivement avec des altérations cutanées visibles (Figure 4). Chronologiquement :
• télangiectasies et des varices réticulaires (de petite taille, en mailles de filet, siégeant au creux poplité où à la face externe des membres inférieurs) au début ;
• varices de plus en plus marquées et accompagnées d’un œdème ;
• troubles trophiques (pigmentation ou dermatite ocre, atrophie blanche et lipodermatosclérose) ;
• ulcération en dernier stade.
La lipodermatosclérose est une infiltration scléreuse des jambes, prédominant à leur moitié inférieure.
Progressivement, elle diminue le périmètre jambier, devient très dure et s’accompagne d’un œdème sus- et sous-jacent.
Elle est quasiment spécifique de l’insuffisance veineuse.
Sur ce terrain peuvent apparaître des poussées inflammatoires, simulant un érysipèle lorsqu’elles sont unilatérales. Ces poussées sont particulièrement douloureuses non ou peu fébriles.
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Eczéma (item 114)
L’eczéma est caractérisé cliniquement par :
• le prurit (+++) ;
• les vésicules ;
• sur un placard érythémateux à bordure émiettée ;
• localisés à la région de contact avec l’allergène ;
• et souvent associé à un œdème local.
Les eczémas de jambe se voient fréquemment chez des malades porteurs d’ulcère. L’eczéma prédomine à la région périulcéreuse mais peut aussi s’étendre donnant une grosse jambe rouge suintante (Figure 5).
Les allergènes le plus souvent rencontrés sont la lanoline, les antibiotiques locaux, les conservateurs, les émulsifiants, les dérivés de la colophane… parfois aussi les applications d’anti-inflammatoires non stéroïdiens topiques, avec possibilité de photosensibilisation (kétoprofène).
Dans tous ces cas, une exploration allergologique par tests épicutanés est nécessaire.
Un eczéma peut aussi s’observer sur terrain d’insuffisance veineuse chronique en l’absence de toute allergie de contact vraie. On parle alors de « dermatite de stase ».
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Syndrome des loges
Il correspond à un œdème musculaire mis en tension dans le fascia par un exercice physique violent. L’aspect inflammatoire simulant un érysipèle est exceptionnel, le patient est apyrétique.
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