Le traitement étiologique est indispensable lors de toute prise en charge d’un ulcère.
Il peut permettre une amélioration significative des performances hémodynamiques et la limitation du risque de récidive (cf. « Traitement général »).
La compression est toujours de mise , pour lutter contre l’œdème en limitant le reflux par un effet mécanique.
Une compression à haut niveau de pression est recommandée (30 à 40 mmHg à la cheville) si IPS entre 0,8 et 1,3. Il faut :
Il est nécessaire d’opérer les insuffisances veineuses superficielles en l’absence d’obstruction et de reflux veineux profond axial total.
La sclérothérapie n’a pas fait l’objet d’études comparatives d’efficacité dans le traitement de l’ulcère veineux. Elle est principalement utilisée en complément de la chirurgie.
Il faut envisager les recours aux greffes en pastilles ou en filet si l’ulcère résiste aux traitements conventionnels depuis plus de 6 mois ou si l’ulcère est de grande taille > 10cm2.
La rééducation de la marche et la mobilisation de l’articulation tibio-tarsienne sont un complément thérapeutique nécessaire pour la vidange de la pompe veineuse du mollet et de la semelle veineuse plantaire.
Il s’agit d’un traitement d’appoint.
La compression est le traitement de première intention associé au traitement de l’insuffisance veineuse superficielle. Les indications d’intervention sur les voies veineuses profondes sont rares (2e intention, atteinte sus-inguinale, après avis spécialisé).
Il faut :
Le traitement médical comprend les vasodilatateurs et les analogues de la prostacycline ; la prostacycline est indiquée en cas d’ischémie grave avec contre-indication chirurgicale.
Il s’agit des techniques de désobstruction, de pontage, de sympathectomie.
Les indications chirurgicales se posent en fonction des résultats des examens radiologiques.
Il comprend trois phases. À chaque phase, la réalisation des soins locaux et leur efficacité sont étroitement subordonnées à une bonne coopération entre le médecin et le personnel infirmier.
Cette phase débute par un nettoyage de l’ulcère par bains ou par toilettages ; l’utilisation systématique d’antiseptiques n’est pas indiquée en l’absence d’infection déclarée.
La détersion proprement dite a pour objectif d’enlever les débris cellulaires et croûteux à la surface de l’ulcère. Elle est avant tout mécanique, au bistouri, à la curette et aux ciseaux, éventuellement sous couvert d’une anesthésie locale, parfois même en cas de douleurs trop importantes sous anesthésie locorégionale.
Certains topiques peuvent être utilisés à ce stade : alginates et hydrogels, qui peuvent être laissés en place 48 à 72heures selon le suintement de la plaie et en l’absence d’infection patente.
Elle fait appel à l’utilisation de trois types de produits :
Elle fait appel aux mêmes types de produits que précédemment.Il peut être proposé des greffes en pastilles (Figure 5) ou en résille qui vont avoir un effet antalgique et raccourcissent la durée de cicatrisation. Elles sont indiquées dans les ulcères de grande taille ( > 10 cm2) et les ulcères rebelles ne cicatrisant pas au bout de 6 mois.
L’utilisation de substituts cutanés fait actuellement l’objet d’études, de même que l’utilisation de facteurs de croissance.
Les complications trophiques de l’insuffisance veineuse justifient systématiquement le port d’une compression veineuse.
Le traitement des complications périulcéreuses est : la suppression de l’allergène et l’application de dermocorticoïdes dans les eczémas de contact, la désinfection et l’antibiothérapie par voie générale dans l’érysipèle.
Pour certains, le traitement est une antibiothérapie par voie générale associée à un dermocorticoïde dans les dermo-épidermites, et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, en association à une contention dans les hypodermites inflammatoires.
Les hypodermites scléreuses sont plus difficiles à traiter.
Les lésions de dermite ocre ne régressent pas sous traitement. La contention peut éviter leur aggravation.
Il s’agit de la chirurgie de l’IV superficielle si non faite et, dans tous les cas, port d’une contention de classe 3 idéalement, sinon de classe 2.
La prévention de l’ulcère est celle de la maladie post-phlébitique : traitement correct des thromboses, reconnaissance des sujets à risque et des situations à risque. C’est aussi le traitement des varices à un stade non compliqué.
