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Étiologie
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Étiologies vasculaires
Les étiologies vasculaires sont les plus fréquentes : l’insuffisance veineuse, l’insuffisance artérielle, les ulcères mixtes (veineux et artériels), l’angiodermite nécrotique.
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Ulcères artériel et veineux
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Ulcère mixte artériel et veineux
Dans un nombre important de cas, les deux causes sont mises en évidence simultanément, faisant parler d’ulcère mixte artériel et veineux (Figure 3).
L’échographie veineuse (+ IPS) doit être complétée par un écho-Doppler artériel en cas :
- d’abolition des pouls périphériques ;
- de symptômes ou autres signes cliniques d’AOMI ;
- d’IPS<0,9 ou>1,3 (artères incompressibles).
Dans le cas d’IPS entre 0,7 et 0,9 : l’ulcère est mixte à prédominance veineuse (AOMI n’expliquant pas l’ulcère).
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Angiodermite nécrotique
C’est une entité anatomoclinique définie par une microangiopathie non inflammatoire associée à un infarcissement artériolaire.
Elle survient principalement chez la femme après 60 ans et sur un terrain d’hypertension artérielle ancienne et traitée et/ou de diabète.
Les caractères évocateurs de l’ulcère sont :
- un début par une plaque purpurique ou livedoïde extensive, évoluant rapidement vers une nécrose noirâtre puis une ou plusieurs ulcérations superficielles à bords irréguliers en « carte de géographie » (Figure 4) ;
- une localisation suspendue à la face antéro-externe de la jambe ;
- des douleurs très importantes, insomniantes.
L’examen clinique recherche une hypertension artérielle et/ou un diabète, souvent mal équilibrés.
Les examens complémentaires sont :
- la normalité des grands axes vasculaires artériels et veineux (tout au plus athéromatose sans sténose) ;
- l’élimination d’une angiodermite au cours des affections vasculaires inflammatoires, par des examens immunologiques (anticorps, facteurs rhumatoïdes, cryoglobuline… normaux).
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Ulcères des vasculites ou des autres atteintes vasculaires cutanéo-systémiques
Les ulcères des vasculites ou des autres atteintes vasculaires cutanéo-systémiques sont rares.
Il s’agit :
- de poussées de vasculite de la polyarthrite rhumatoïde, de la périartérite noueuse, de la maladie de Wegener, du lupus érythémateux surtout en cas d’association à un anticoagulant circulant ;
- des embolies de cholestérol, des cryoglobulinémies.
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Ulcères de causes non vasculaires
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Examens artériel et veineux normaux
Dans d’autres cas, les examens artériel et veineux sont normaux ou subnormaux et n’expliquent pas la symptomatologie ulcéreuse.
D’autres causes sont à rechercher en particulier devant une anomalie de l’examen clinique ou de l’évolution . Il faut se poser la question de l’étiologie devant :
- un ulcère de jambe qui n’évolue pas vers la guérison après deux mois de traitement bien conduit ;
- une évolution ulcérante rapide (pyoderma gangrenosum) ;
- une anomalie du fond (bourgeonnement hypertrophique…), du bord, de la périphérie ;
- un siège qui n’appartient pas classiquement aux étiologies vasculaires doit faire discuter un carcinome, une infection (mycobactérioses, tuberculose, mycoses profondes, parasitoses), une cause hématologique (syndromes myéloprolifératifs, dysglobulinémies).
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Mal perforant plantaire
Le mal perforant plantaire est une ulcération d’origine neurologique particulière localisée à la plante (il est souvent traité au chapitre diagnostic différentiel) :
- plus fréquent chez l’homme ;
- localisé aux points d’appui (talon, tête des métatarsiens) ;
- souvent indolore ;
- débute par une hyperkératose qui s’ulcère ; la surface de l’ulcère est parfois à peine visible compte tenu de l’importance de l’hyperkératose périphérique.
Les causes principales sont : le diabète, les neuropathies sensitives familiales (acropathies ulcéro-mutilantes, maladie de Thévenard) ou acquises (intoxication éthylique…), les anomalies médullaires traumatiques ou non (spina-bifida).
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