La cellule de supervision du bloc opératoire, sous l’autorité du chef de bloc et du coordonnateur, va se charger de cette validation, d’après les données qui lui ont été fournies par les propositions d’intervention et en fonction des réponses des anesthésistes à l’issue de la visite préanesthésique. Tous les renseignements nécessaires à la réalisation des actes chirurgicaux doivent être remplis, ces actes devant bien sûr apparaître dans les créneaux alloués au chirurgien ou à la spécialité et leur durée ne devant pas excéder le temps imparti à la vacation.
Dans le cas contraire, la proposition d’intervention peut être refusée. Il faut par ailleurs tenir compte d’éventuelles interventions non programmées telles que des urgences différées, ce qui nécessite la prévision de créneaux disponibles. Les seules urgences vraies peuvent venir modifier cette programmation.
Le véritable agencement du programme opératoire va alors pouvoir se mettre en oeuvre, fort de la connaissance des éléments précédents, en prenant en compte la disponibilité des personnels (prise en compte des congés, stages, congrès), la disponibilité des salles (prise en compte d’éventuels problèmes techniques, de travaux) et la disponibilité des matériels. Il faut également y intégrer les aléas habituels dont l’introduction d’interventions non programmées et des urgences vraies. Cette mise en oeuvre est également sous la responsabilité de la cellule de supervision, qui se charge de transmettre ces données à l’ensemble des personnels concernés, aux unités de soins, afin d’avoir en particulier une heure d’appel précise pour chaque patient. Cet agencement quasi définitif du programme opératoire doit en principe être établi dans la semaine qui précède la semaine d’activité concernée, au cours d’une réunion hebdomadaire, sous l’autorité du conseil de bloc et de son coordonnateur, tel que cela est défini dans la circulaire de mai 2000 [46].
Outre les membres de droit du conseil de bloc, il est souhaitable que participent à cette programmation hebdomadaire les praticiens intervenants, ou du moins un responsable de chaque spécialité chirurgicale concernée et un représentant de l’unité de stérilisation (cadre), compte tenu des retentissements possibles que peuvent avoir des problèmes de stérilisation sur le déroulement du programme opératoire.
Des éléments indispensables figurent sur ce document, dont le nom et le prénom du patient, le type d’intervention, le nom de l’opérateur, celui de ses aides éventuels, le nom de l’anesthésiste, le nom de l’IBODE et de l’IADE, l’indication de la salle, l’horaire et le temps prévisible d’intervention, ainsi que d’autres renseignements essentiels (allergies à l’iode, au latex, etc.). L’ordre de passage des patients est donc établi lors de cette réunion. Il est habituel de programmer en premier les patients les « plus lourds », pour des problèmes fréquents d’organisation mais aussi parce que les problèmes d’aérocontamination seront mieux maîtrisés en début qu’en fin de programme. Pour une intervention difficile et à risque infectieux plus important, on est ainsi certain d’intervenir dans une salle parfaitement propre et « reposée », ce qui n’est pas toujours vrai lors d’une intervention pratiquée en fin de programme d’une matinée particulièrement chargée [16]. Il est également habituel de programmer en premier les patients diabétiques ou à risque. Quoi qu’il en soit, un consensus doit s’établir entre médecins anesthésistes et chirurgiens à l’occasion de cette réunion de programmation.
En ce qui concerne les patients septiques, ou plutôt à « fort pouvoir contaminant », pour reprendre la définition employée par le groupe Tirésias [16], on a vu précédemment que les règles habituelles étaient de ne pas faire succéder des interventions de classe 1 ou 2 à des interventions à fort pouvoir contaminant, même si la qualité du bionettoyage peut en principe autoriser le contraire. Il n’est pas pour autant nécessaire de disposer d’une salle dite septique, vocable qui sous-entend trop fréquemment une salle aux conditions techniques moins satisfaisantes. Il ne faut pas oublier que bon nombre de ces interventions à fort pouvoir contaminant sont des interventions lourdes, telles que des reprises de prothèses de hanche ou des pseudarthroses suppurées, nécessitant un environnement au moins équivalent à celui de l’intervention primitive. Plutôt que de programmer ce type de patients dans une salle dite septique et en fin de programme, à une heure où l’on risque de disposer de moins de personnel, il vaut mieux prévoir très attentivement l’environnement nécessaire à ce type d’intervention et tenir compte des circuits empruntés par le patient comme par l’équipe chirurgicale. Ce dernier point devra faire l’objet d’une programmation très précise, évitant toute improvisation, ce qui nécessitera une discipline très rigoureuse de l’ensemble des personnels concernés.
En ce qui concerne les patients porteurs du VIH ou du virus de l’hépatite C, il n’est pas forcément logique de programmer ces patients en dernière position, d’autant que les accidents d’exposition au sang ont plutôt tendance à se produire lorsque l’attention se relâche, en fin de programme opératoire. Il vaut mieux prévoir certaines précautions dont la réduction du nombre d’intervenants, le port éventuel de gants protecteurs spécifiques, sachant qu’ils protègent des coupures mais non des piqûres. Le bionettoyage habituellement réalisé est normalement suffisant, à cela près que la durée de vie du VHC sur les surfaces est plus longue et peut justifier un protocole de nettoyage plus important [16]. Une fois le programme définitivement établi tel que cela vient d’être décrit, le document est validé et cosigné par le chef de bloc, le coordonnateur et l’anesthésiste responsable de la structure avant sa diffusion.
Supervision
C’est l’étape ultime avant la réalisation effective du programme opératoire. Toutes les modifications de programme qui ont pu intervenir entre-temps (annulation, report, modification quelconque de la nature de l’intervention) sont effectuées par la cellule de régulation, en y associant les éventuels rajouts d’urgences différées. Il existe donc un programme revu au jour le jour et intégrant ces ultimes modifications. Ces changements peuvent donc affecter l’ordre de passage des patients initialement prévu, et ils doivent être portés à la connaissance des intervenants, des unités de soins et de l’unité de brancardage. Ces modifications doivent permettre d’optimiser le fonctionnement du bloc opératoire tout en garantissant les principes essentiels de sécurité et de qualité, mais ils peuvent engendrer des conflits évident que seuls peuvent résoudre l’autorité mais aussi la diplomatie du chef de bloc, avec parfois l’aide et le soutien du coordonnateur et de l’anesthésiste référent. Ces conflits parfois inévitables et souvent légitimement ressentis par l’opérateur concerné sont autant que possible prévenus, ne serait-ce que par des procédures aussi claires que possible figurant dans la charte de fonctionnement du bloc opératoire. D’autres modifications risquent de retentir négativement sur l’organisation du programme opératoire, comme la découverte imprévue d’un foyer septique en cours d’intervention. Celle-ci doit entraîner la mise en oeuvre de démarches simples reposant essentiellement sur le respect des circuits et des procédures. L’affichage ostensible du caractère septique de l’intervention en cours sur les portes d’accès de la salle concernée [16] apparaît comme une mesure intéressante qui contribue au respect de la réglementation. Faut-il pour autant continuer le programme réglé à l’issue d’une telle intervention ? Si encore une fois cela est théoriquement possible, c’est au prix d’une durée d’immobilisation prolongée de la salle, compte tenu du protocole de bionettoyage « renforcé » qui est alors conseillé et du temps de mise au repos strict de la salle d’au moins une demi-heure. On préfère donc la plupart du temps ne pas prendre de risque et laisser cette salle au repos pour le reste de la vacation, mais quelle que soit la décision prise, il est certain que l’organisation du programme opératoire risque d’être révisée à l’issue de cet événement.
Certains systèmes d’information très performants permettent de visionner en même temps le programme préétabli et le programme tel qu’il se déroule en temps réel [44], ceci permettant les ajustements les plus précis et les plus efficaces. De telles adaptations peuvent alors avoir des effets ressentis positivement par les intervenants, comme la libération précoce d’une salle qui peut être ainsi proposée à un autre chirurgien pour lui permettre d’avancer son programme.
Prise en charge des données. Démarches d’amélioration
La saisie de l’ensemble des données relatives au circuit du patient opéré va constituer une base de travail indispensable dans le souci d’une démarche d’amélioration et d’optimisation des moyens. Cette démarche, appelée « boucle de rétroaction» [44] par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, repose sur des informations obtenues à court et moyen terme (fin de semaine ou fin de mois). L’idéal est de disposer d’un outil informatique adapté afin d’intégrer l’ensemble de ces données, avec un enregistrement des différents paramètres temps en particulier [
(52) Beutter P., Les outils informatiques dans la gestion du bloc. Rev Hosp Fr 1999;1:70-2.52]. À partir de ce constat, le chef de bloc, aidé du conseil de bloc opératoire, peut proposer un certain nombre d’améliorations et corriger les dysfonctionnements les plus évidents, tout en sachant que cela n’est pas aussi simple et que vouloir par exemple réduire le délai entre deux interventions peut se heurter à de multiples difficultés [ (53) Champault A, Arsena V, Barrat C, Bayeh P, Champault G., Peut-on réduire le délai entre deux interventions au bloc opératoire? Étude prospective. Ann Chir 2003;128:599-602.53]. Des modes de fonctionnement différents peuvent alors être proposés, tenant compte non seulement des différents acteurs du bloc opératoire, mais aussi d’autres secteurs dont les unités d’hospitalisation et le service de brancardage. Le but désiré est bien entendu de définir des horaires de travail permettant d’établir des plannings cohérents avec des programmes qui s’enchaînent le mieux possible, sans perte de temps, tout en respectant les impératifs de sécurité et les règles d’hygiène.
Il est plus que souhaitable que le bloc opératoire dispose de ses propres brancardiers afin d’avoir le maximum de souplesse et de réactivité dans l’acheminement des patients. Les brancardiers doivent être facilement joignables, disposer du programme prévisionnel et avoir chaque jour la liste des patients à conduire au bloc opératoire, avec les ordres de passage et les heures précises de prise en charge. L’ensemble des actions des brancardiers est piloté par la cellule de régulation, qui a en sa possession tous les éléments pour modifier et anticiper certains mouvements, et qui peut, si besoin, incorporer des patients non programmés (urgences).
