7  -  Thérapeutique

7 . 1  -  Traitement de l’accès de FA persistante

  • Prévention du risque thrombo-embolique faite obligatoirement quel que soit le contexte.
  • Héparine non fractionnée en IV ou en SC pour TCA 2 à 3 fois le témoin en attente d’efficacité des AVK, pas d’AMM pour les HBPM.
  • Cardioversion (retour forcé en rythme sinusal) immédiate par choc électrique si urgence vitale (état de choc) sur FA très rapide ne répondant pas au traitement freinateur par digoxine IV et/ou amiodarone IV.
  • Cardioversion différée à 3 semaines d’AVK efficaces si FA > 24–48 heures par choc électrique sous anesthésie générale et/ou par imprégnation en anti-arythmiques (amiodarone, sotalol, flécaïnide).
  • Possibilité, si cette technique est disponible, d’éviter ce délai sous réserve d’une échographie œsophagienne normale (pas de thrombus atrial gauche) ou si FA datée à moins de 24–48 heures.
  • En attente de cardioversion ou en cas d’échec de celle-ci : contrôle de fréquence par freinateurs nodaux (β-bloqueurs ou vérapamil ou diltiazem ou digoxine).
  • En urgence, la cadence ventriculaire est contrôlée par la digoxine IV (si kaliémie normale).
  • Poursuite des AVK 4 semaines au minimum après cardioversion médicamenteuse ou électrique.
  • S’il s’agit d’un premier épisode, pas de traitement anti-arythmique chronique.

7 . 2  -  Traitement d’entretien (tableau 1)

La prévention du risque thrombo-embolique est examinée obligatoirement, la prescription d’AVK doit faire l’objet d’une évaluation du rapport bénéfice/risque.
AVK courants : fluindione (Préviscan®), warfarine (Coumadine®), acénocoumarol (Sintrom®)
En chronique : AVK avec INR cible 2–3 (sauf si valve mécanique mitrale ou valve à disque INR 3–4,5). Recommandé si FA valvulaire ou si score CHADS2 > 1, discutable si score = 1.
Aspirine per os dose variant de 75 à 325 mg si score CHADS2 nul (alternative discutable aux AVK si score = 1).
Il faut choisir entre deux stratégies éventuellement combinées, soit :

  • contrôle de fréquence par freinateurs nodaux (β-bloqueurs, calcium bloqueurs bradycardisants ou digitaliques) dont les objectifs sont FC < 80 au repos et < 110 bpm pour effort modeste avec vérification de ces objectifs par Holter ;
  • contrôle de rythme (prévention des rechutes) par anti-arythmique : amiodarone (Cordarone®), sotalol (Sotalex®), flécaïnide (Flécaïne®), propafénone (Rythmol®). Chez les coronariens, seuls amiodarone et sotalol sont utilisables. Chez l’insuffisant cardiaque, seule l’amiodarone est utilisable.
Tableau 1. Objectifs thérapeutiques
Type de FA Premier épisode Paroxystique Persistante Permanente
Anticoagulation Initialement, puis selon évolution et terrain Selon terrain Avant et après cardioversion puis selon terrain Selon terrain
Cardioversion Selon évolution Non par définition Oui, si pas de régularisation spontanée Non par définition
Contrôle de fréquence Initialement, puis selon évolution Oui, le plus souvent En attendant la cardioversion Obligatoirement
Contrôle de rythme Non, le plus souvent Oui, le plus souvent Oui, après cardioversion Non par définition

Le traitement des sujets très âgés soulève des contraintes (utilisation difficile des AVK, des freinateurs nodaux et des anti-arythmiques), dans ce cas connaître le concept de « FA permanente acceptée ».
Les précautions d’emploi, les effets secondaires et les contre-indications des différents freinateurs nodaux et des différents anti-arythmiques sont à connaître, notamment chez l’insuffisant cardiaque chez qui, par exemple, les calciums bloqueurs bradycardisants de même que la Flécaïne® sont interdits.
Les indications de stimulation cardiaque définitive de la maladie de l’oreillette sont cliniques et dépendent de la mise en évidence de pauses sinusales symptomatiques (en règle > 3 secondes) ou de bradycardie sinusale symptomatique et non iatrogène (en pratique < 50 bpm).
Certaines formes de FA peuvent relever après avis spécialisé d’un traitement percutané par cathétérisme trans-septal par ablation par courant de radiofréquence (cautérisation).

7 . 3  -  Éducation du patient

  • Vis-à-vis des AVK : précautions alimentaires, fréquence du suivi INR, valeur des cibles d’INR, interactions médicamenteuses, prévention et signes d’alarme des hémorragies, carnet, contraception en raison des effets tératogènes.
  • Vis-à-vis de la cause : HTA le plus souvent (avec surpoids et/ou syndrome métabolique).
  • Information sur la bénignité du pronostic (pas de mort subite) mais sur le risque cérébral (embolique), pas de « sinistrose » rythmique.
  • Information sur les effets secondaires de l’amiodarone (thyroïde, photosensibilisation, dépôts cornéens…).
  • Arrivée prochaine de l’automesure d’INR par ponction au doigt (habilitée chez l’enfant depuis 2008).
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