Points essentiels

Définition : FA tachycardie irrégulière à QRS fins, diagnostic ECG obligatoire. L’omission de l’ECG est une faute.
Trouble du rythme le plus fréquent, lié à l’âge.
Risques principaux liés à l’insuffisance cardiaque à cause de la rapidité et de l’irrégularité de la cadence ventriculaire, et au risque thrombo-embolique artériel systémique par formation d’un caillot atrial gauche qui migre dans la grande circulation (et non pas dans la petite circulation).
Symptômes parfois absents, palpitations, dyspnée ou d’emblée complication de type infarctus cérébral ou OAP, rarement syncope par pause de régularisation.
ECG : QRS rapides et irréguliers, activité atriale anarchique avec trémulations ou en larges mailles irrégulières, le plus souvent durée de QRS < 120 ms (attention aux confusions avec les flutters pour les formes à grandes mailles).
Connaître les formes cliniques principales : FA isolée souvent paroxystique sans cardiopathie ni comorbidité du sujet d’âge mûr ; FA compliquée d’un OAP ou d’une insuffisance cardiaque pré-existante sur cardiopathie sévère ; FA révélée par un accident vasculaire cérébral souvent chez la femme âgée hypertendue ; association FA et dysfonction sinusale surtout chez le sujet âgé, réalisant le syndrome bradycardie – tachycardie ou maladie de l’oreillette.
Étiologies principales : HTA, valvulopathies, SCA et séquelles d’infarctus, tous les types de myocardiopathie, péricardites, hyperthyroïdie, cardiopathies congénitales. Pneumopathies aiguës ou chroniques, apnée du sommeil, embolie pulmonaire. Hypokaliémie, alcoolisme, réaction vagale, fièvre. Par élimination : formes idiopathiques. Enquête étiologique : HTA au premier plan des causes, radiographie de thorax, échocardiographie et TSHus systématiques, ne pas oublier cependant les maladies valvulaires (mitrales davantage qu’aortiques).
Classification P-P-P-P. Paroxystique avec retour spontané en rythme sinusal en moins de 7 jours. Persistante si retour au-delà de 7 jours et/ou suite à une action de cardioversion (médicament ou choc électrique). Permanente si échec de cardioversion ou si cardioversion non tentée. Premier épisode : la FA n’est pas encore classable.
Évaluer le risque thrombo-embolique, très élevé sur valvulopathie rhumatismale ou prothèse valvulaire, très faible si FA isolée (sans comorbidité), variable selon le terrain (les facteurs principaux étant l’âge, l’HTA, le diabète, la cardiopathie sous-jacente, les antécédents emboliques). Ce risque conditionne la prescription ou non d’antivitamines K au long cours, son omission est une faute grave. Utilité des scores comme le CHADS2 applicable aux formes non valvulaires. Anticoagulation au long cours si score > 1 ou FA valvulaire. En l’absence d’indication ou en cas de contre-indication aux AVK, on utilise l’aspirine à dose anti-agrégante. Attention à ne pas sur utiliser le score CHADS2 qui s’efface en cas de forme valvulaire (notamment rhumatismale) en raison d’un risque d’emblée maximal. Attention aussi à ne pas confondre de façon grossière (comme vu parfois) ces facteurs avec les facteurs de risque de l’athéromatose artérielle.
Réduction de la FA persistante après 3 à 4 semaines d’anticoagulation efficace par AVK (ou à défaut après échographie transœsophagienne pour éliminer un caillot intra-atrial), puis suivie à nouveau de 4 semaines d’anticoagulation. On utilise choc électrique sous anesthésie générale et/ou anti-arythmiques pour maintenir ensuite le rythme sinusal. C’est la stratégie dite de contrôle de rythme. Auparavant, on ralentit la cadence ventriculaire par un bradycardisant. En cas d’emploi de l’échographie œsophagienne chez un patient n’ayant pas été traité par AVK, la cardioversion s’effectue sous héparine non fractionnée et les AVK sont débutés le jour même.
FA permanente : on ralentit la cadence ventriculaire par des bradycardisants (β-bloqueurs et/ou digitaliques ou vérapamil ou diltiazem). C’est la stratégie dite de contrôle de fréquence qui vise < 80 bpm au repos et < 110 bpm à la marche normale pendant 5 minutes, attention à ne pas confondre cette approche avec le contrôle de rythme. Ce résultat est contrôlé par un enregistrement Holter. Chez l’insuffisant cardiaque, vérapamil et diltiazem sont interdits.
FA paroxystique : on peut opter pour l’une ou l’autre stratégie ou les deux. Souvent, c’est une association d’un anti-arythmique et d’un bradycardisant de type β-bloqueur. Chez l’insuffisant cardiaque, seule l’amiodarone est autorisée comme anti-arythmique.
En cas de premier épisode, on utilise l’héparine non fractionnée en attente de réduction spontanée, attention l’emploi des HBPM n’est pas approuvé. Si ce n’est pas le cas, une cardioversion est planifiée de la même façon. Habituellement, les anti-arythmiques ne sont pas poursuivis après réduction d’un premier épisode.
Si prescription d’AVK, l’INR cible est 2,5 (2 à 3) sauf si présence d’une valve mécanique mitrale (cible 3,7). L’éducation du patient est primordiale concernant les risques hémorragiques et leur prévention. L’INR est mesuré au minimum une fois par mois, une fois l’équilibre atteint. Les résultats sont notés sur un carnet.