Le rythme cardiaque physiologique est dit sinusal (car déterminé par l'activité du nœud sinusal situé à la partie haute de l'oreillette droite) et normalement de l'ordre de 50 à 100/minute au repos chez l'adulte. En dessous de ces limites on parle de bradycardie ; au dessus on parle de tachycardie.
Les palpitations correspondent à la perception anormale des battements cardiaques, qui paraissent plus rapides et/ou plus forts qu'habituellement. Elles sont souvent révélatrices d'un trouble du rythme cardiaque et il faut essayer d'en faire préciser les caractères par le patient. Si l’on assiste à la crise rythmique, il faut noter la fréquence cardiaque mesurée sur une minute à l’auscultation du cœur, le caractère régulier ou non du trouble du rythme et sa tolérance. Dans tous les cas, l’idéal est de pouvoir documenter l’anomalie par un ECG pendant la crise. Dans tous les cas un ECG après la crise sera enregistré.
Pour simplifier leur analyse, on peut étudier cette symptomatologie selon que le rythme cardiaque est ou non régulier pendant la crise rythmique.
Liée à la stimulation du nœud sinusal elle s'observe normalement au cours de l'effort physique, de la fièvre, de l'émotion ou comme conséquence d'une hyperthyroïdie, d'une insuffisance cardiaque ou encore de la prise d'excitants.
Il existe rarement des tachycardies sinusales inappropriées à un rythme de 110 à 130/min responsables de palpitations, d'installation progressive et avec retour progressif à la normale. Elles sont sans gravité.
Elle correspond à une tachycardie naissant habituellement au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire (tachycardie jonctionnelle) chez un sujet généralement indemne de cardiopathie. Le plus souvent la crise a un début brutal , sans facteur déclenchant. Le patient sent tout d'un coup son cœur "s'emballer", ce qui s'accompagne fréquemment d'un malaise lipothymique. Le rythme cardiaque est régulier avec une fréquence allant de 180 à 240/min. La crise dure de quelques minutes à quelques heures et la fin, généralement brutale comme le début, est souvent suivie d'une crise polyurique. Les crises de tachycardie de Bouveret ont une évolution variable au cours de la vie avec des récidives plus ou moins fréquentes, mais il s'agit en règle générale d'une affection bénigne.
Il complique assez souvent une cardiopathie mais peut être isolé. Il peut se manifester par des palpitations, mais peut être asymptomatique ou au contraire se compliquer d'insuffisance cardiaque entrainant une polypnée d’effort révélatrice de l’affection.
La fréquence cardiaque est en règle parfaitement régulière à 150/mn .
L'évolution dépend de l'affection cardiaque causale.
Il s’agit du trouble rythmique le plus grave, souvent mal toléré sur le plan fonctionnel et hémodynamique (risque de syncope) qui survient volontiers mais non exclusivement chez les patients atteints de cardiopathie d’origine ischémique.
La tachycardie est régulière avec un rythme entre 120 et 200 par minute.
Elle peut entraîner des signes d’œdème pulmonaire ou de choc cardiogénique imposant un traitement en urgence, voire dégénérer en fibrillation ventriculaire avec un risque de mort subite en l’absence de traitement en extrême urgence.
Ce sont des battements prématurés dans le cycle cardiaque. Les extrasystoles peuvent être on non perçues par le patient. Lorsqu’il s’en plaint, il rapporte souvent des impressions d’a-coups thoraciques et/ou cervicaux, et parfois de sensation d’arrêt transitoire du cœur (pause post extrasystolique) plus ou moins gênants. Il importe de préciser s’il existe des circonstances déclenchantes : prise d’excitant, repos ou effort.
Leur signification pronostique varie selon qu’il existe une cardiopathie sous jacente, et selon leur site d’origine dans le cœur (supraventriculaire ou ventriculaire), ce qui peut être précisé par l’ECG per critique.
C’est le trouble du rythme le plus fréquent. Parfois isolée et d'autant plus fréquente que le sujet est plus âgé, elle complique volontiers les valvulopathies mitrales, les cardiomyopathies notamment ischémiques, l'hypertension artérielle et l'hyperthyroïdie.
Elle se manifeste sous forme de palpitations de survenue souvent brutale ou d'impression d'emballement plus ou moins intermittent du cœur. L'accès peut s'accompagner de dyspnée ou d'angor, rarement de lipothymie. Elle peut également se révéler par une poussée d'insuffisance cardiaque ou une embolie artérielle.
A l'auscultation, le rythme cardiaque est rapide et surtout irrégulier (tachyarythmie) entre 110 et 170/mn en général.. L'évolution dépend habituellement de l'existence ou non d'une cardiopathie associée.
La fibrillation atriale peut être paroxystique et peut devenir permanente et être alors moins symptomatique.
Perte de connaissance brève, en général avec chute, liée à une diminution transitoire du débit sanguin cérébral, la syncope est un phénomène fréquent mais souvent difficile à caractériser. Elle doit être distinguée des malaises sans perte de conscience vraie (lipothymies). L'interrogatoire est le temps capital du diagnostic, car les causes de syncope sont nombreuses.
La perte de connaissance d'origine vaso-vagale est la plus fréquente. Liée à un dysfonctionnement temporaire du système nerveux autonome, elle survient typiquement de manière progressive avec des prodromes: malaise général, nausées, bourdonnement d'oreilles, sueurs. Il existe des circonstances favorisantes : atmosphère confinée, surchauffée, période post-prandiale, émotion, coup douloureux. La perte de conscience peut être complète, mais souvent le patient déclare avoir entendu ce qui se disait, sans pouvoir réagir. Le retour à la normale est également progressif avec parfois vomissements et asthénie marquée. Ces syncopes vaso-vagales sont en règle bénignes, mais parfois gênantes par leur fréquence.
La syncope dite de Stokes-Adams survient brutalement sans aucun prodrome et sans facteur déclenchant. Elle entraîne la chute du patient et est donc souvent traumatisante. La perte de conscience est brève ; des mouvements convulsifs sont parfois observés ; le retour de la conscience est rapide d'où le terme de "syncope à l'emporte pièce", sans signe post-critique. Elle évoque en premier lieu une étiologie cardiaque qu'il faut absolument rechercher (trouble de la conduction avec bradycardie ou tachycardie paroxystique principalement ventriculaire.). Ces syncopes sont potentiellement graves, pouvant conduire au décès subit du patient.
D'autres syncopes peuvent être observées dans des circonstances particulières et sont alors évocatrices d'étiologies précises :
Beaucoup plus rarement le déclenchement du malaise par la rotation ou la compression du cou, évoque une hypersensibilité sino-carotidienne.
