3  -  Signes fonctionnels cardiaques principaux

Les cardiopathies peuvent être asymptomatiques ou donner peu de signes, et seront alors découvertes lors de l’examen du patient par un médecin, ou lors de la réalisation d’un examen complémentaire .

Mais dans la plupart des cas, les pathologies cardio-vasculaires entraînent l’apparition de signes fonctionnels indispensables à connaître pour assurer la prise en charge optimale de ces patients qui peuvent être immédiatement menacés dans leur existence par la pathologie cardiaque en évolution. Les symptômes cardiaques les plus fréquents sont les douleurs, la dyspnée (essoufflement), les palpitations, les malaises et pertes de connaissances.

3 . 1  -  Les douleurs

Les douleurs thoraciques sont un motif très fréquent de consultation et de recours aux services de soins notamment en urgence.

3 . 1 . 1  -  Les douleurs thoraciques d’origine cardio-vasculaire

Près de la moitié des douleurs thoraciques motivant une consultation évoque fortement ou simule plus ou moins une douleur d’origine cardio-vasculaire. Savoir les reconnaître dès le premier interrogatoire est d’autant plus nécessaire que l’examen clinique n’est bien souvent d’aucune utilité et que leur méconnaissance peut avoir des conséquences immédiatement dramatiques.

Les causes de ces douleurs thoraciques d’origine cardio-vasculaire sont multiples :

  • l’insuffisance coronaire est de loin la cause la plus fréquente, qu’il s’agisse de l’angor ou de l’infarctus myocardique.
  • les autres étiologies cardio-vasculaires sont par ordre de fréquence décroissante la péricardite aiguë, l’embolie pulmonaire, la dissection aortique et certains troubles du rythme douloureusement ressentis.

3 . 1 . 1 . 1  -  Angor

Encore appelé angine de poitrine, décrite en 1768 par Héberden*, par comparaison avec la brûlure de l’angine au niveau du cou. Il est la manifestation clinique de l’ischémie myocardique dont la preuve est habituellement apportée par l’apparition contemporaine d’anomalies ou de modifications de la repolarisation à l’ECG.

De nombreuses variantes de l’angor sont décrites, en fonction du caractère typique ou non de la douleur, des conditions d’apparition de celle-ci (effort ou repos), de sa stabilité ou au contraire de son évolutivité :

  • L’angor typique est à type de constriction ou de brûlure, de siège rétrosternal ou en barre médiothoracique. La douleur est indiquée par le patient du plat de la main appliquée largement à la face antérieure du thorax ou par les 2 mains placées en crochet de part et d’autre du sternum. Cette douleur, irradie habituellement à l’épaule gauche et à la face interne du bras gauche, au maxillaire inférieur, plus rarement à l’épaule droite et à la face interne du bras droit, ou encore dans le dos. La crise d’angor est de durée brève, inférieure à 15 minutes, qu’elle s’arrête spontanément, avec l’arrêt des circonstances qui l’ont provoquée (un effort le plus souvent), ou après trinitroglycérine sublinguale.
  • L’angor peut être atypique, soit parce que sa localisation se limite à une ou plusieurs de ces irradiations sans intéresser le thorax, soit parce qu’il s’accompagne de manifestations digestives comme des éructations, de manifestations respiratoires comme un essoufflement qui peut prendre l’aspect d’un blocage respiratoire (blockpnée), ou encore de palpitations. En dehors de la blockpnée indolore et de la localisation isolée de la douleur aux angles de la mâchoire inférieure, l’angor atypique a une valeur diagnostique moindre, à moins qu’il ne survienne chez un coronarien reconnaissant sa douleur habituelle, chez un sujet ayant d’autres localisations de la maladie athéromateuse ou ayant plusieurs facteurs de risque athérogènes.
  • L’angor d’effort est la conséquence d’une augmentation insuffisante du débit coronaire pour compenser l’augmentation de la consommation myocardique d’oxygène secondaire à l’accroissement du travail cardiaque. Il apparaît pour un effort constant qui définit le seuil ischémique. Il s’agit le plus souvent d’un effort de marche, de montée d’escaliers ou d’un acte sexuel, mais exceptionnellement d’un effort effectué avec la partie supérieure du corps. La crise est favorisée par le froid, la marche contre le vent ou en côte, les périodes post prandiales, qui sont autant d’événements extérieurs qui abaissent le seuil ischémique. La crise d’angor est manifestement liée à l’effort car non seulement elle apparaît à l’effort mais régresse ou disparaît avec l’arrêt de celui-ci. L’angor survenant à l’occasion d’une émotion, d’un stress ou d’un cauchemar a les mêmes mécanismes physiopathologiques que l’angor d’effort et la même signification clinique.

    Ce type d’angor, notamment chez un homme d’âge moyen, est le plus typique, et témoigne en général de la présence d’un ou plusieurs rétrécissements significatifs sur les artères coronaires.
  • L’angor spontané survient au repos. Il est la conséquence d’une diminution primitive du débit coronaire sans augmentation préalable de la consommation myocardique d’oxygène. Il est soit en rapport avec un spasme sur un réseau coronaire angiographiquement normal et on parle d’angor de Prinzmétal*, soit avec un rétrécissement coronaire tellement serré qu’il suffit d’une faible variation de la vaso-motricité coronaire pour déclencher la crise. L’angor de repos, surtout s’il se répète, a une signification pronostique péjorative (modification de la plaque d’athérome avec constitution d’un thrombus non obstructif).
  • Une variante angineuse à connaître est l’angor de primo-décubitus . C’est un équivalent d’œdème subaigu pulmonaire (cf §B2) par augmentation de la pression télédiastolique du ventricule gauche et, par voie de conséquence, de la consommation myocardique d’oxygène.

    Parallèlement aux circonstances de survenue de l’angor, les cliniciens attachent la plus grande importance à l’évolution des crises d’angor dans le temps. Ils distinguent l’angor stable et instable, ainsi que l’angor post revascularisation et post infarctus.
  • L’angor stable survient à l’effort, avec de loin en loin une crise de survenue spontanée. Il est répétitif pour le même niveau d’effort, la fixité du seuil ischémique témoignant de la stabilité du degré de la (ou des) sténose(s) coronaire(s). Cette appréciation conforte en général le clinicien dans sa décision de poursuite du traitement en cours.
  • L’angor instable correspond à plusieurs situations cliniques différentes qui sont réunies par la même appréciation d’une situation clinique critique justifiant une prise en charge agressive :
    • soit apparition des premières crise d’angor et c’est l’angor de novo.
    • soit diminution du niveau des efforts déclenchant les crises d’angor, témoignant d’un abaissement progressif du seuil ischémique, et c’est l’angor aggravé.
    • soit apparition et répétition des crises d’angor spontané, sans élévation significative de la troponine. (Cf sémiologie biologique).

    Ces 3 types d’angor instable ont la même signification pronostique péjorative. Ils correspondent en général à la constitution d’un caillot intra-luminal intra coronaire, plus ou moins occlusif, au contact d’une plaque d’athérome érodée ou fissurée. Ils justifient une prise en charge active urgente.
  • L’angor survenant chez un patient ayant bénéficié d’une revascularisation ou ayant déjà eu un infarctus du myocarde est lui aussi préoccupant et justifie aussi une prise en charge urgente et active.

3 . 1 . 1 . 2  -  Syndrome coronarien aigu ; infarctus myocardique aigu

La douleur des syndromes coronariens aigus (dont l’infarctus myocardique aigu) est semblable à celle de l’angor avec les mêmes atypies. Toutefois elle s’en distingue par des particularités qui permettent de l’identifier facilement :

  • par son intensité, la douleur étant fréquemment intolérable avec angoisse et « sensation de mort imminente ».
  • par sa diffusion très large avec de multiples irradiations, encore que la douleur puisse se limiter à l’une de ces irradiations.
  • par sa prolongation pendant 15 minutes et plus, caractère confirmé par sa résistance à la nitroglycérine sublinguale.
  • enfin par la présence fréquente de signes d’accompagnement : nausées , voire vomissements , sueurs…

A noter que l’examen clinique reste très pauvre ce qui ne saurait écarter le diagnostic.

De ce fait, même s’ils sont recueillis sans contact direct avec le patient, par téléphone par exemple, c’est sur ces seuls critères fonctionnels qu’il faut décider le recours sans délai aux services mobiles d’urgence (N° de téléphone :15). L’arrivée rapide de l’équipe du SMUR permettra de faire face à une éventuelle complication vitale et de décider, après confirmation (par l’ECG) du diagnostic d’infarctus en cours de constitution, des modalités appropriées de revascularisation et d’hospitalisation.

3 . 1 . 1 . 3  -  Péricardite aiguë

Très voisine de la douleur de l’infarctus myocardique aigu, la douleur de la péricardite aiguë s’en distingue par une moindre intensité, par son renforcement lors de l’inspiration ainsi que par son atténuation en position assise, et par une irradiation fréquente vers les trapèzes.

Elle s’accompagne très habituellement d’une fièvre modérée (38°-38°,5) qui est présente dès l’apparition de la douleur (au contraire de l’infarctus myocardique aigu où elle est retardée).

3 . 1 . 1 . 4  -  Embolie pulmonaire

Dans trois quarts des cas, elle est révélée ou s’accompagne d’une douleur thoracique. Celle-ci est habituellement latéro-thoracique, à type de point de côté, augmentée par l’inspiration. Elle s’accompagne très fréquemment de toux, de tachypnée et, plus tardivement, d’hémoptysie.

3 . 1 . 1 . 5  -  Dissection aortique aigue

C’est une douleur très brutale qui évoque un infarctus myocardique aigu.

On doit suspecter systématiquement la dissection aortique si la douleur a l’allure d’une déchirure antéro-postérieure thoracique, irradiant dans le dos puis descendant jusque dans les lombes.

Les antécédents d’HTA, la découverte d’un souffle diastolique et d’une asymétrie tensionnelle de plus de 25 mm d’Hg entre les 2 bras sont des éléments supplémentaires inconstants en faveur de cette hypothèse diagnostique qui contre-indique le traitement thrombolytique (utilisé au cours de l’infarctus aigu) et nécessite une hospitalisation très urgente dans un centre disposant d’une équipe de chirurgie cardiaque.

3 . 1 . 1 . 6  -  Arythmies douloureuses

Toutes les tachyarythmies peuvent être ressenties comme une douleur angineuse, alors même que le patient ne ressent aucune palpitation. Au cours d’une arythmie, la survenue d’une douleur angineuse et la constatation à l’ECG d’anomalies ou de modifications de la repolarisation ne signifient pas qu’il existe obligatoirement des lésions coronaires critiques.

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