4  -  Orientation diagnostique : connaître les principales causes extracardiaques d'une douleur thoracique

4 . 1  -  Douleurs d’origine pulmonaire

  • Pneumothorax avec douleur de type pleurale, tympanisme et abolition du murmure vésiculaire, parfois dyspnée. Diagnostic radiographique en expiration pour les pneumothorax partiels.
  • Épanchement pleural, douleurs pleurales chroniques (mésothéliome, pachypleurite). Douleur de type pleural avec matité, parfois dyspnée. Diagnostic radiographique avec ligne de Damoiseau pouvant nécessiter des clichés en décubitus latéral, ponction pleurale à but diagnostique.
  • Pneumopathies infectieuses. La douleur peut être intense en coup de poignard de type pleural. On retrouve une fièvre, un syndrome de condensation avec un souffle tubaire entouré d’une couronne de râles crépitants. Opacité radiologique systématisée ou non avec bronchogramme aérien, éventuel épanchement pleural associé.

4 . 2  -  Douleurs d’origine œsophagienne

  • Reflux gastro-œsophagien, œsophagite.
  • Spasme œsophagien, la douleur d’allure angineuse est le plus souvent déclenchée par la déglutition. Attention, la douleur peut être calmée par les dérivés nitrés.
  • Dysphagie.
  • Rupture de l’œsophage exceptionnelle.

4 . 3  -  Douleurs pariétales d’origine musculaire ou squelettique

  • Syndrome de Tietze, où la douleur est reproduite par la palpation.
  • Lésions sternales, arthralgies chondrocostales.
  • Fractures costales, éventuellement pathologiques sur métastases ou myélome multiple (atteinte sternale également possible).
  • Douleur musculoligamentaire.

4 . 4  -  Douleurs d’origine neurologique

  • Zona intercostal.
  • Tassement vertébral…

4 . 5  -  Douleurs d’origine abdominale projetées

  • Lithiase vésiculaire.
  • Ulcère gastroduodénal.
  • Pancréatite aiguë.
  • Appendicite sous-hépatique.
  • Abcès sous-phrénique.

4 . 6  -  Douleurs d’origine psychogène

  • Extrêmement fréquentes.
  • Signes d’accompagnement : angoisse, névrose…

4 . 7  -  Conclusion

Parmi ces différentes étiologies, six moyennes urgences sont à identifier :

  • pleurésies et pneumonies ;
  • pneumothorax ;
  • pancréatite aiguë ;
  • ulcère gastrique ou duodénal compliqué ;
  • cholécystite ;
  • douleurs radiculaires.

Pour les autres étiologies, il n’y a pas d’urgence vitale, mais il est urgent de rassurer et de soulager le patient.

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