Points essentiels

Motif très fréquent de recours aux soins soit aux urgences, soit en consultation.
La signification de la douleur s’efface devant des signes de détresse vitale qu’il convient de rechercher immédiatement : collapsus, état de choc, détresse respiratoire ou signes neurologiques.
Le transfert d’un patient pour douleur thoracique doit être médicalisé via le 15. En effet, s’il s’agit d’un syndrome coronaire, la mortalité pré-hospitalière est élevée, ne pas recourir au 15 est une faute grave.
Même si le SCA domine, toutes les douleurs thoraciques ne sont pas de nature coronaire ! Il faut une prise en charge rationnelle et de l’expérience pour aboutir rapidement au bon diagnostic. Le terrain, l’âge, le contexte et les données de l’examen clinique soigneux ont souvent plus de valeur que les détails séméiologiques de la douleur qui peut être parfois très mal décrite par le patient.
Électrocardiogramme et dosage répété (à la 6e heure) de la troponinémie sont la base de la prise en charge, l’échocardiographie et le scanner thoracique sont souvent utiles en seconde intention. Il faut savoir les réaliser en urgence +++ sur une suspicion d’embolie pulmonaire ou de dissection aortique.
La prise en charge initiale recherche les quatre grandes urgences cardiovasculaires (« PIED ») que sont les syndromes coronaires, l’embolie pulmonaire, la dissection aortique et la péricardite aiguë.
Le syndrome coronaire est suspecté devant toute douleur thoracique de plus de 20 minutes. Dans sa forme évocatrice, c’est un patient présentant une douleur rétrosternale dans un contexte de facteurs de risque pour l’athérome. Attention, l’ECG peut être normal ou trompeur (pacemaker, par exemple) et la troponinémie initialement normale. Attention aussi aux douleurs atypiques ! Ne pas attendre la troponine pour traiter une douleur thoracique avec sus-décalage du segment ST (reperfusion !).
Ne pas oublier que la clinique et l’ECG permettent de faire le diagnostic de SCA dans plus de 90 % des cas.
L’embolie pulmonaire est évoquée devant la triade douleur – dyspnée – radiographie de thorax normale dans un contexte d’alitement ou de néoplasie. Deux formes opposées : la forme grave avec collapsus et signes de cœur pulmonaire ; l’embolie minime avec infarctus pulmonaire souvent fébrile avec hémoptysie et douleur pleurale très vive.
Le tableau de péricardite est le moins préoccupant mais le diagnostic est parfois très difficile les symptômes pouvant être très voisins d’un syndrome coronaire, les myopéricardites sont encore plus trompeuses en raison de l’élévation de troponine. Attention à ne pas méconnaître les signes de gravité de la tamponnade péricardiaque qui est une urgence vitale.
La dissection aortique est typiquement une douleur déchirante à irradiation postérieure sur poussée hypertensive, cependant les tableaux très atypiques sont possibles : hémopéricarde, fuite aortique aiguë, dissection coronaire avec SCA, extension aux artères digestives avec tableau abdominal, ischémie aiguë de membre révélatrice, etc. Le diagnostic est difficile, la dissection de la partie initiale de la crosse est une urgence chirurgicale.
Devant des douleurs chroniques, savoir reconnaître la séméiologie de l’angor d’effort soit pur soit accompagnant un RAO, par exemple. Dans l’angor, si l’ECG de repos est normal et les prélèvements de troponine négatifs, il faut programmer un test d’effort ultérieur.
Parmi les diagnostics thoraciques non cardiovasculaires retenir les 4P : pneumonie, pleurésie, pneumothorax et pancréatite.
Les urgences ou pathologies abdominales peuvent avoir une projection douloureuse thoracique, mais faire attention aussi à l’infarctus du myocarde inférieur qui peut mimer une gastro-entérite. Se méfier aussi d’un tableau d’ischémie mésentérique compliquant une dissection aortique.
Attention au diagnostic de douleur psychogène (anxiété), certes ce diagnostic est fréquent, mais il doit être évoqué avec la plus grande prudence.