4  -  Prescription et surveillance

4 . 1  -  Choix du traitement diurétique et règles de prescriptions

Le choix du traitement diurétique dépend de(s) :

  • la pathologie traitée ;
  • la fonction rénale ;
  • la kaliémie ;
  • traitements associés ;
  • comorbidités.


Bilan préthérapeutique : rechercher les contre-indications des maladies associées pouvant favoriser les troubles hydro-électrolytiques (diarrhée, vomissements), faire un bilan biologique (créatininémie, kaliémie, uricémie, glycémie à jeun).
Débuter le traitement par la posologie minimale efficace.
Contrôle de l’efficacité thérapeutique et du bilan biologique à 15 jours ou 1 mois, puis tous les 6 mois à 1 an.
Régime hyposodé toujours associé.
Ils doivent être interrompus 24 à 48 heures avant une injection de produit de contraste iodé.

4 . 2  -  Effets secondaires

1. Effets secondaires hydro-électrolytiques

a. Déshydratation
- Particulièrement fréquente chez les sujets âgés.
- Peut être favorisée par diarrhée, vomissements, période de fortes chaleurs.
- Peut entraîner une insuffisance rénale aiguë d’origine fonctionnelle.

b. Hyponatrémie
Les diurétiques peuvent favoriser les hyponatrémies (par déplétion) notamment en cas de régime désodé strict chez les sujets âgés.
Pathologies associées favorisant l’hyponatrémie (par dilution) : insuffisance cardiaque, cirrhose.
Il est parfois nécessaire d’interrompre le traitement diurétique afin de traiter l’hyponatrémie et de mettre en place une restriction hydrique s’il existe une part d’hyponatrémie de dilution.

c. Hypokaliémie (diurétiques de l’anse et thiazidiques)
- Fréquente.
- Souvent modérée.
- Nécessite une surveillance de l’ionogramme sanguin à 15 jours et 1 mois après l’introduction du traitement puis tous les 6 mois à 1 an.
- Traitement : augmentation des apports alimentaires, administration de gélules de potassium ou adjonction d’un diurétique épargneur de potassium.

d. Hyperkaliémie (diurétiques épargnant le potassium)
Elle est beaucoup plus menaçante que l’hypokaliémie, car elle peut entraîner bradycardies sévères et troubles du rythme ventriculaire.
Elle est favorisée par l’administration conjointe d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II et par l’insuffisance rénale.
Elle nécessite une surveillance régulière de l’ionogramme sanguin.

e. Hypovolémie
Elle est parfois associée à une hypotension artérielle orthostatique (+++) qui peut elle-même être responsable de lipothymies, malaises ou pertes de connaissances, surtout chez le sujet âgé.


2. Autres effets secondaires
- Effet hyperglycémiant :

  • dose-dépendant ;
  • concerne les diurétiques de l’anse et les thiazidiques.


- Hyperuricémie :

  • concerne les diurétiques thiazidiques et les diurétiques de l’anse ;
  • peut parfois exposer à la survenue de crises de goutte.


- Perturbations du bilan lipidique : augmentation du taux de cholestérol et de triglycérides sous thiazidiques.

- Gynécomastie :

  • concerne les anti-aldostérones ;
  • des troubles menstruels peuvent également être présents chez les femmes.


- Ototoxicité des diurétiques de l’anse :

  • effets secondaires rares ;
  • prescription prudente en association avec les aminosides ;


- Interactions médicamenteuses :

  • les diurétiques diminuent la clairance rénale du lithium, ils doivent donc être évités chez les patients traités par lithium ;
  • l’association des diurétiques thiazidiques ou des diurétiques de l’anse avec un autre traitement hypokaliémiant (laxatifs) doit faire renforcer la surveillance de la kaliémie ;
  • l’association diurétique épargnant le potassium et inhibiteur de l’enzyme de conversion n’est pas contre-indiquée mais doit faire renforcer la surveillance de la kaliémie.
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