2  -  Facteurs de risque cardiovasculaire

2 . 1  -  Facteurs de risque non modifiables

  • Âge : c’est un facteur de risque continu qui accroît progressivement l’incidence des complications de l’athérome aortique, coronaire puis carotidien et l’insuffisance cardiaque. Ce risque devient significatif à partir de 50 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme.
  • Sexe masculin : avant 70 ans, deux tiers des infarctus surviennent chez l’homme. Cette différence diminue chez la femme après la ménopause et disparaît après 75 ans. L’influence des estrogènes naturels explique la plus faible incidence des complications de l’athérome chez la femme que chez l’homme.
  • Hérédité : les antécédents familiaux cardiovasculaires, coronaires, d’AVC ou de mort subite, sont des facteurs de risque, surtout s’ils surviennent chez un ou plusieurs parents du premier degré, à un âge jeune (< 55 ans pour le père ou < 65 ans pour la mère).

2 . 2  -  Facteurs de risque modifiables

2 . 2 . 1  -  Tabagisme

Il accroît les lésions athéromateuses, par altération de la fonction endothéliale, avec perturbation de la vasomotricité, activation de l’agrégation plaquettaire et baisse du HDL-cholestérol. Il est athérogène et prothrombotique.
Son risque relatif est de 5 pour l’infarctus et > 2 pour l’artériopathie des membres inférieurs.
Ce risque relatif existe aussi lors de tabagisme passif.
Le risque est proportionnel à l’exposition au tabac, évaluée en paquets-années.
Le bénéfice de l’arrêt du tabac est rapide : disparition de l’augmentation du risque relatif en 3 ans et diminution de 50 % du risque de récidive chez un coronarien.

2 . 2 . 2  -  Hypertension artérielle

Cf item 130

Elle se définit par des valeurs de pression > 140 mmHg pour la systolique (PAS) ou > 90 mmHg pour la diastolique (PAD). Tous les types d’HTA sont des facteurs de risque : HTA permanente, paroxystique, traitée ou non.
Son risque relatif est de 7 pour les AVC et 3 pour la maladie coronaire et 2 pour l’artériopathie des membres inférieurs. Avant 55 ans, ce risque est corrélé autant aux valeurs de pressions systoliques que diastoliques. Après 60 ans, la corrélation est plus forte avec la pression pulsée (PAS – PAD), donc surtout la pression systolique chez les personnes plus âgées.
Le traitement de l’HTA baisse de 40 % le risque d’AVC et de 15 % celui de l’infarctus.

2 . 2 . 3  -  Dyslipidémies

Parmi les anomalies des lipides circulants, le principal facteur de risque des maladies cardiovasculaires est l’élévation du LDL-cholestérol, cholestérol lié aux lipoprotéines de faible densité > 1,60 g/L (4,1 mmol/L).
Le LDL-cholestérol est corrélé positivement au risque de maladie cardiovasculaire, alors que le HDL-cholestérol a une corrélation négative, s’il est > 0,40 g/L (1 mmol/L).
L’élévation seule des triglycérides (> 2,0 g/L) n’est pas un facteur de risque (indépendant), mais peut le devenir lors d’association avec d’autres éléments (cf. syndrome métabolique).
Le LDL-cholestérol a un rôle direct sur l’accroissement des plaques d’athérome et sur leur rupture par instabilité.
L’hypercholestérolémie a un risque relatif de 3 pour les maladies coronaires, plus important que pour l’artériopathie et les AVC.
L’efficacité du traitement des hypercholestérolémies a été le principal facteur de baisse de la mortalité cardiovasculaire (– 30 % en 20 ans).

2 . 2 . 4  -  Diabète

Le diabète est défini par deux dosages à jeun > 1,26 g/L (7 mmol/L) ou un seul dosage de glycémie > 2 g/L (11 mmol/L).
Les diabètes I ou II sont tous associés à une augmentation du risque cardiovasculaire. Les complications cardiovasculaires sont plus précoces à partir de 30 ans, pour le diabète I, mais l’incidence galopante du diabète II en fait un facteur de risque très préoccupant.
Son risque relatif est > 2, provoquant surtout l’artériopathie plus que la maladie coronaire et l’AVC. Mais le diabète se complique encore plus souvent de lésions microvasculaires (rétinopathies et néphropathies). Ce risque relatif augmente lors d’anomalies rénales.
Le traitement du diabète avec un objectif d’hémoglobine glyquée (HbA1c) à 6,5 % diminue l’incidence des complications cardiovasculaires.

2 . 2 . 5  -  Insuffisance rénale

L’insuffisance rénale chronique est associée à une forte incidence des complications cardiovasculaires, comparable à la gravité du diabète sur le système cardiovasculaire.

2 . 2 . 6  -  Autres facteurs de risque

Ils sont nombreux mais leur responsabilité causale directe est moindre ou ils agissent par aggravation des facteurs de risque principaux.

  • Sédentarité :
    • la comparaison de populations sédentaires et actives physiquement attribue un risque relatif d’infarctus de 2 à 3 à la sédentarité. C’est un facteur de risque indépendant, mais surtout aggravant d’autres facteurs de risque très souvent associés : HTA, diabète, dyslipidémies et surpoids ;
    • la lutte contre la sédentarité diminue l’incidence des complications cardiaques et vasculaires ; c’est la base de la réadaptation cardiaque et du traitement de l’artériopathie des membres inférieurs en prévention secondaire.
  • Obésité :
    • l’indice de masse corporelle (IMC normal entre 20 et 25) définit l’obésité s’il est ? 30. L’obésité est morbide si l’IMC est > 40 ;
    • le risque cardiovasculaire est corrélé avec cet IMC, d’autant plus que l’obésité est androïde, par prépondérance de graisses intra-abdominales ;
    • très souvent associée à d’autres facteurs de risque (HTA, diabète), sa prise en charge est difficile mais indispensable, la perte de poids est corrélée avec une diminution des complications cardiovasculaires.
  • Syndrome métabolique : il est lié à l’insulino-résistance qui expose à un double risque, des complications cardiovasculaires fréquentes et un taux élevé d’apparition du diabète. Ce syndrome métabolique se définit par la présence de trois des cinq éléments suivants :
    • obésité abdominale : tour de taille > 102 cm (homme) ou > 88 cm (femme) ;
    • HDL-cholestérol : < 0,40 g/L (1 mmol/L) chez l’homme et < 0,50 g/L (1,3 mmol/L) chez la femme ;
    • triglycérides > 1,5 g/L (1,7 mmol/L) ;
    • pression artérielle > 130/85 mmHg ;
    • glycémie à jeun > 1,10 g/L (6,1 mmol/L).
2/5