7  -  Principes de la prise en charge


La prise en charge dépend des critères pronostiques précédents et des critères liés au patient : un traitement curatif au stade localisé est proposé aux hommes dont l’espérance de vie est supérieure à dix ans.

7 . 1  -  Traitements


Stade localisé à faible risque :

  • surveillance active sous réserve de biopsies de surveillance régulières, peut être proposée en raison de la très faible agressivité des cancers à faible risque, certains ne progressant jamais. Il ne s’agit pas de laisser progresser le cancer mais de surveiller le patient et de ne pas proposer de geste thérapeutique tant que le cancer reste localisé et de très petit volume ;
  • ou curiethérapie (pour les formes localisées à faible risque seulement) ;
  • ou chirurgie par prostatectomie radicale ;
  • ou radiothérapie externe 70 à 80 Gy.

Stade localisé à risque intermédiaire :

  • chirurgie par prostatectomie radicale et curage ganglionnaire ;
  • ou radiothérapie externe 70 à 80 Gy.

Stade localisé à risque élevé ou au stade localement avancé :

  • ces patients sont à haut risque de dissémination métastatique, le traitement doit être à la fois local et général ;
  • hormonothérapie prolongée et radiothérapie externe concomitante sont le traitement de référence ;
  • la chirurgie par prostatectomie peut être discutée dans le cadre d’un traitement multimodal associant contrôle local par chirurgie (± radiothérapie) et à distance par hormonothérapie prolongée.

Stade métastatique :

  • hormonothérapie (castration chimique) : agonistes de la LH-RH ± anti-androgènes ;
  • ± irradiation palliative, chirurgie de décompression médullaire ;
  • traitement symptomatique : antalgiques/biphosphonates.

7 . 2  -  Examen anatomopathologique de la pièce de prostatectomie


L’examen anatomopathologique de la pièce de prostatectomie pour cancer permet de :

  • définir le type histologique de cancer ;
  • réévaluer le score de Gleason sur l’ensemble de la pièce ;
  • décrire la topographie du ou des foyers tumoraux (le cancer de prostate est souvent multifocal) ;
  • apprécier le stade d’extension tumoral pT ;
  • apprécier les limites chirurgicales (R0 : limite saine, absence de reliquat tumoral ; R1 : reliquat tumoral microscopique = atteinte microscopique de la limite de résection).
  • évaluer les ganglions présents dans la graisse périprostatique ou dans les curages ilio-obturateurs.

N.B : R2 correspond à un résidu tumoral macroscopique et est donc défini par le chirurgien.

La marge de sécurité, c’est-à-dire la distance entre la tumeur et la limite chirurgicale, n’a pas d’intérêt pronostique.

pTNM (7e édition, 2010)

N.B. : le stade T1 n’existe pas pour le pTNM (rappel T1 : tumeur non palpable, non visible en imagerie).• T2 : tumeur intraprostatique

– T2a : moins de la moitié d’un lobe atteint

– T2b : plus de la moitié d’un lobe atteint

– T2c : atteinte des deux lobes

• T3 : extension extraprostatique

– T3a : franchissement de la capsule prostatique

– T3b : envahissement des vésicules séminales

• T4 : extension organe de voisinage autre que la vésicule séminale

• N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale

• N1 : présence de métastases ganglionnaires régionales

• M0 métastase à distance absente

• M1 métastase à distance présente

7/7