5  -  Diagnostic

5 . 1  -  Circonstances diagnostiques les plus fréquentes

  • Dosage PSA sérique (dépistage individuel après 50 ans discuté, ou dépistage en cas de facteurs ethniques ou familiaux dès 45 ans).
  • Anomalie du toucher rectal.
  • Découverte fortuite lors d’une prise en charge d’une hyperplasie prostatique bénigne.
  • Signes locaux (douleur, dysurie en rapport avec l’obstruction) et/ou métastatiques.

5 . 2  -  Dosage de l’antigène prostatique spécifique (PSA)


Il n’est pas spécifique, mais son élévation est statistiquement associée à un risque augmenté de diagnostiquer un cancer.

Une valeur augmentée de PSA (> 4 ng/mL) conduit à réaliser des biopsies (on trouve un cancer dans 35 à 40 % des biopsies réalisées pour « PSA élevé »).

La valeur du PSA peut être aussi augmentée en raison d’une hyperplasie bénigne prostatique, d’un toucher rectal précédant la mesure du PSA, d’une prostatite aiguë, d’une rétention aiguë d’urine, d’un sondage vésical ou d’une cystoscopie, et en général après tout geste sur la prostate.

Inversement, il y a quelques cancers prostatiques (souvent peu différenciés) sans élévation de la valeur du PSA.

La valeur du PSA augmente avec la taille de la prostate (HBP).

5 . 3  -  Prélèvements diagnostiques


Ce sont le plus souvent des biopsies prostatiques, plus rarement le diagnostic est réalisé sur les copeaux de résection transurétrale de prostate ou sur les pièces d’adénomectomie prostatique obtenues lors du traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne prostatique.

1. Biopsies prostatiques avec examen anatomopathologique

  • Biopsies à l’aiguille fine par voie endorectale (transrectales) et échoguidées, après arrêt des anticoagulants le cas échéant.
  • Préparation par lavement.
  • ECBU stérile et antibioprophylaxie (2 heures avant).
  • Anesthésie locale.

Cartographie en sextant : 12 prélèvements, échoguidés, aiguille 18 Gauge (apex, médian, base en périphérie [latéral] et en paramédian [médiolobaire], à droite et à gauche) (figure 3).

Les biopsies sont mises dans des flacons séparés, étiquetés (un flacon par sextant).

Figure 3 : Biopsies avec cartographie en sextant : 12 prélèvements, (apex, médian, base) en périphérie (latéral) et en paramédian (médiolobaire), à droite et à gauche

Les informations fournies par l’examen anatomopathologique sont :

  • le type histologique de cancer (adénocarcinome le plus souvent) ;
  • le nombre de biopsies envahies et leur siège ;
  • la longueur du cancer ;
  • le score histopronostique de Gleason ;
  • l’extension du cancer en dehors de la prostate (si tissu périprostatique observé) : oui/non ;
  • l’infiltration périnerveuse : oui/non.

Le score de Gleason est un score évaluant la différenciation des carcinomes (c’est-à-dire leur ressemblance avec le tissu glandulaire prostatique normal). Il a une valeur pronostique considérable, il est donc dit histopronostique.

Chaque foyer tumoral est coté de 1 à 5 en fonction de l’architecture (1 à 3 : glandes bien formées, 4 : glandes mal formées et/ou fusionnées, 5 : cellules isolées ou massifs de nécrose) (figure 4).

Figure 4 : Schéma de cotation en fonction de l’architecture des glandes tumorales pour établissement du score de Gleason

Le score est la somme des deux grades les plus représentés sur le prélèvement.

Le premier chiffre correspond au grade prédominant, le second correspond au grade secondaire, le score varie donc de 2 à 10.

  • Exemple 1 : un score 7 = 3 + 4 est plus grave qu’un score 6 = 3 + 3.
  • Exemple 2 : un score 7 = 4 + 3 est plus grave qu’un score 7 = 3 + 4.

Schématiquement :

-  score ≤ 6 : tumeur bien différenciée ;
- score de 7 : tumeur moyennement différenciée ;
- score ≥ 8 : tumeur peu différenciée.

2. Diagnostic

Le diagnostic est parfois réalisé sur les copeaux de résection transurétrale de prostate ou sur les pièces de résection de prostatique obtenues lors du traitement chirurgical de l’hyperplasie bénigne prostatique.

L’examen anatomopathologique précise alors :

  • le type histologique de cancer ;
  • le score de Gleason ;
  • la surface de copeaux envahie par le cancer (en fonction de la surface de copeaux envahie, T1a : < 5 % cancer, T1b : > 5 % cancer).
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