5 - Traitement et prévention

5 . 1 - Traitement curatif

Le traitement de première intention repose essentiellement sur le cotrimoxazole (triméthoprime et sulfaméthoxazole) ; en cas d’intolérance ou de contre-indication, on peut utiliser l’association clindamycine et primaquine ou l’iséthionate de pentamidine (souvent mal toléré).

Le cotrimoxazole (Bactrim®, Eusaprim® et leurs génériques) est donné à la posologie de 20 mg/kg par jour de triméthoprime et de 100 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole en trois à quatre prises, par voie orale ou intraveineuse (soit 12 ampoules par jour) pendant 2 à 3 semaines selon la maladie sous-jacente. Des effets secondaires surviennent dans plus de 50 % des cas, à type d’éruption cutanée, fièvre, leucopénie, anémie, thrombopénie, élévation des transaminases…

L’association clindamycine (Dalacine®) et primaquine est prescrite respectivement à la dose de 1 800 mg par jour en trois prises (IV ou orales) et 15 mg par jour en une prise orale.

L’iséthionate de pentamidine (Pentacarinat®) est utilisé par voie intraveineuse lente à la posologie de 4 mg/kg par jour pendant 3 semaines. Les injections intramusculaires sont déconseillées à cause du risque de douleur et nécrose au point de piqûre. Les effets secondaires sont nombreux : insuffisance rénale, hypotension orthostatique, leucopénie, thrombopénie, hypoglycémie, troubles du rythme cardiaque, diabète, pancréatite aiguë, élévation des transaminases…

En cas d’hypoxie associée (PaO₂ inférieure à 60 mm Hg), on peut adjoindre une corticothérapie.

En cas d’intolérance majeure aux traitements précédents ou si la forme est peu sévère, on peut avoir recours à :

l’atovaquone (Wellvone®) en suspension à la dose de 1 500 mg par jour en deux prises ;
la dapsone (Disulone®) 100 mg par jour et la triméthoprime (Wellcoprim®) 20 mg/kg par jour.

5 . 2 - Prévention

5 . 2 . 1 - Prophylaxie primaire

Pour les patients infectés par le VIH, elle doit être envisagée dès que les CD4 sont inférieurs à 200/mm³ ou inférieurs à 15 % des lymphocytes. Elle doit être réalisée plus tôt s’il existe une baisse rapide des CD4 ou une chimiothérapie associée (lymphome, Kaposi), une autre infection opportuniste ou encore une altération sévère de l’état général. Les patients transplantés rénaux reçoivent systématiquement une prophylaxie par cotrimoxazole durant les 6 mois qui suivent la transplantation. Le protocole thérapeutique est identique à celui de la prophylaxie secondaire. Certains patients considérés comme très immunodéprimés, atteints de maladies autoimmunes peuvent également bénéficier d’une prophylaxie.

Par ailleurs, compte tenu du risque de transmission interhumaine, les patients infectés par P. jirovecii doivent être isolés des patients réceptifs.

5 . 2 . 2 - Prophylaxie secondaire

Le traitement privilégié est le cotrimoxazole per os (1 comprimé de Bactrim® par jour ou 1 comprimé de Bactrim® forte trois fois par semaine). En cas d’intolérance, les alternatives sont la pentamidine en aérosol à la posologie de 4 mg/kg par semaine, la dapsone per os à la dose de 100 mg par jour, seule ou associée à 50 mg de pyriméthamine (Malocide® ) par semaine.

5 . 2 . 3 - Interruption des prophylaxies primaire et secondaire

Après amélioration sous antirétroviraux, si les CD4 sont supérieurs à 200/mm³ de façon durable (3 mois) et si la charge virale du VIH est inférieure à 1 000 copies/mL, il est possible d’interrompre les traitements prophylactiques.

Les recommandations chez les patients immunodéprimés autres que le VIH sont les mêmes.

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