• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Épidémiologie
      • 1.1 - Agent pathogène
      • 1.2 - Vecteur
      • 1.3 - Réservoirs
      • 1.4 - Cycle
      • 1.5 - Répartition géographique
    • 2 - Physiopathologie
    • 3 - Clinique
      • 3.1 - Leishmanioses viscérales
      • 3.2 - Leishmanioses cutanées et cutanéomuqueuses
        • 3 . 2 . 1 - Leishmanioses cutanées localisées
        • 3 . 2 . 2 - Leishmanioses cutanées diffuses
        • 3 . 2 . 3 - Leishmanioses cutanéomuqueuses
    • 4 - Diagnostic biologique
      • 4.1 - Diagnostic de présomption de la leishmaniose viscérale
        • 4 . 1 . 1 - Pancytopénie
        • 4 . 1 . 2 - Hypergammaglobulinémie
      • 4.2 - Diagnostic de certitude
        • 4 . 2 . 1 - Prélèvements
        • 4 . 2 . 2 - Techniques de mise en évidence
        • 4 . 2 . 3 - Diagnostic immunologique
    • 5 - Traitement et prévention
      • 5.1 - Molécules disponibles
        • 5 . 1 . 1 - Antimoniés pentavalents
        • 5 . 1 . 2 - Amphotéricine B liposomale
        • 5 . 1 . 3 - Pentamidine
        • 5 . 1 . 4 - Miltéfosine
        • 5 . 1 . 5 - Autres antileishmaniens
      • 5.2 - Indications thérapeutiques
        • 5 . 2 . 1 - Leishmaniose viscérale
        • 5 . 2 . 2 - Leishmaniose cutanée
        • 5 . 2 . 3 - Leishmaniose cutanéomuqueuse à L. braziliensis
      • 5.3 - Prévention
  • Points essentiels
• Annexes
• Votre Avis

• Aide
• Auteurs
• Contacts

5  -  Traitement et prévention

5 . 1  -  Molécules disponibles

5 . 1 . 1  -  Antimoniés pentavalents

L'efficacité des antimoniés dans le traitement des leishmanioses est confirmée par près d'un siècle d'utilisation. Les produits disponibles sont l'antimoniate de méglumine (Glucantime®) en France et le stibogluconate de sodium (Pentostam®) dans les pays anglo-saxons. Le traitement se prescrit par voie intramusculaire, intraveineuse ou en intralésionnel (formes cutanées). Dans les leishmanioses viscérales, la posologie est de 20 mg/kg par jour de dérivé pentavalent d'antimoine pendant 4 semaines. En raison de sa toxicité cardiaque (conduction ventriculaire), rénale et pancréatique, ce traitement, peu onéreux par lui-même, impose un suivi biologique et clinique étroit. C'est le traitement de première intention dans les zones d'endémie à faibles revenus. Malheureusement, en Inde, les résistances aux antimoniés sont de plus en plus fréquentes.

5 . 1 . 2  -  Amphotéricine B liposomale

L'amphotéricine B conventionnelle est actuellement en France remplacée par une formulation lipidique, la forme liposomale étant la plus utilisée (Ambisome®). Ce produit a l'AMM pour son usage dans la leishmaniose viscérale et a montré une toxicité inférieure à celle de la forme conventionnelle, avec une efficacité accrue dans la leishmaniose viscérale du sujet immunocompétent et immunodéprimé. Le protocole proposé chez le patient immunocompétent est une injection quotidienne de 3 mg/kg pendant 5 jours, plus une injection à même dose au 10^e jour (dose totale : 18 mg/kg). Une dose cumulée plus élevée est sans doute nécessaire chez l'immunodéprimé.

5 . 1 . 3  -  Pentamidine

Seul l'iséthionate de pentamidine, commercialisé sous le nom de Pentacarinat®, est disponible. Il est aujourd'hui surtout utilisé comme médicament de première intention dans le traitement de certaines formes de leishmaniose cutanée en cure courte. Il s'administre en milieu hospitalier, par voie parentérale à la dose de 4 mg base/kg. La pentamidine peut induire des effets secondaires immédiats, de type allergique ou local, surtout en cas de perfusion rapide. Les effets toxiques survenant au cours d'une série d'injections sont dépendants de la dose et peuvent atteindre les muscles, le rein, les lignées sanguines, le pancréas et entraîner des diabètes insulinodépendants.

5 . 1 . 4  -  Miltéfosine

La miltéfosine (Impavido®) est le premier médicament oral disponible pour le traitement de la leishmaniose viscérale et cutanée. Il est efficace et moins toxique que la pentamidine ou les antimoniés. La dose recommandée est de 2,5 mg/kg par jour. La dose journalière totale maximum est de 150 mg. En France, il est possible de l'obtenir sous autorisation temporaire d'utilisation nominative (ATU). C'est une autre solution à la chimiorésistance, bien que la molécule soit abortive et tératogène.

5 . 1 . 5  -  Autres antileishmaniens

L'aminosidine sulfate, ou paromomycine, est d'efficacité démontrée dans la leishmaniose viscérale à L. donovani en Inde (voie intramusculaire) et dans la leishmaniose cutanée localisée à L. major (forme topique, non disponible en France). L'atovaquone et des triazolés, seuls ou associés à des antimoniés, font l'objet de quelques essais limités.

5 . 2  -  Indications thérapeutiques

Les principales indications thérapeutiques sont présentées dans un référentiel français publié en 2011 (Buffet P.A. et al. Presse Méd 2011 ; 40 : 173–84,  http://emvmsala.jouve-hdi.com/article/280520).

5 . 2 . 1  -  Leishmaniose viscérale

Le traitement fait appel à l'amphotéricine B sous sa forme liposomale (Ambisome®). Les antimoniés pentavalents sont aussi d'excellente efficacité mais demandent un nombre beaucoup plus élevé d'injections (vingt-huit) et sont associés à un nombre plus élevé d'effets indésirables.

Les récidives sont exceptionnelles chez l'immunocompétent. En revanche, chez les patients coinfectés par le VIH, les guérisons sont incomplètes et les récidives fréquentes. La prophylaxie secondaire est indispensable mais les schémas thérapeutiques demandent à être validés.

5 . 2 . 2  -  Leishmaniose cutanée

Le choix thérapeutique se fera en fonction de l'espèce de Leishmania identifiée, du nombre de lésions et de leurs localisations. L'abstention thérapeutique se justifie dans certaines formes bénignes à L. major de l'Ancien Monde. Le traitement local est indiqué en cas de lésion unique (ou peu nombreuses), sans diffusion lymphangitique, siégeant en dehors de zones péri-orificielles. Les infiltrations péri-lésionnelles d'antimoniés pentavalents associées à une cryothérapie superficielle représentent le traitement le plus efficace (une à trois infiltrations, une fois par semaine).

La voie parentérale (par un antimonié ou par la pentamidine) est choisie lorsque la leishmaniose cutanée récidive, en cas de diffusion lymphangitique et dans toutes les formes à L. guyanensis et L. braziliensis (par exemple, pentamidine en traitement court dans les leishmanioses cutanées de Guyane française à L. guyanensis) ou en cas de localisations multiples.

5 . 2 . 3  -  Leishmaniose cutanéomuqueuse à L. braziliensis

La lésion cutanée primaire est traitée par les antimoniés pentavalents pendant 20 jours pour éviter la diffusion des parasites vers les muqueuses faciales. Le traitement des atteintes muqueuses est d'autant plus efficace qu'il est réalisé précocement et dure 28 jours, limitant ainsi l'extension des mutilations.

5 . 3  -  Prévention

La lutte contre les réservoirs sauvages est illusoire et les campagnes d'élimination des chiens porteurs n'ont qu'une efficacité transitoire.

Les mesures prophylactiques individuelles sont destinées à éviter la piqûre des phlébotomes. Elles consistent en des pulvérisations domiciliaires et péridomiciliaires de pyréthrinoïdes de synthèse et en l'utilisation de moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes. Le port de colliers insecticides chez le chien dans les foyers de leishmaniose viscérale à L. infantum est recommandé.