Introduction

Les leishmanioses sont des parasitoses du système monocytes-macrophages dont l'agent pathogène est un protozoaire flagellé du genre Leishmania. Il s'agit d'une zoonose, transmise de vertébré à vertébré par un moucheron hématophage, le phlébotome. Les leishmanioses incluent des formes viscérales (LV), des formes cutanées localisées (LCL), cutanées diffuses (LCD) et des formes cutanéomuqueuses (LCM). Cette multiplicité de tableaux cliniques résulte à la fois d'un large éventail d'espèces leishmaniennes et de la variation de la réponse immunitaire de l'hôte infecté. La description de la première espèce de Leishmania a été faite par Laveran et Mesnil en 1903 et, depuis, le nombre d'espèces décrites n'a cessé d'augmenter. Les leishmanioses sont endémiques dans 88 pays et quatre continents : Afrique, Amérique centrale et du Sud, Asie et Europe. Au total, 370 millions de personnes sont exposées au risque de la maladie. Chaque année, on compte 500 000 nouveaux cas de leishmaniose viscérale et le nombre de cas des diverses formes de leishmaniose dans le monde entier est estimé à 12 millions, un tiers seulement des nouveaux cas étant officiellement déclarés.

1  -  Épidémiologie

1 . 1  -  Agent pathogène

Le parasite est un protozoaire flagellé tissulaire qui présente au cours de son cycle deux stades évolutifs distincts :

  • le stade amastigote, sans flagelle extériorisé, est intramacrophagique et retrouvé chez les hôtes vertébrés dont l'Homme ;
  • le stade promastigote, libre et mobile grâce à son flagelle, est retrouvé dans l'intestin du phlébotome et dans les milieux de culture.

Les formes amastigotes sont ovoïdes, mesurent 2 μm à 6 μm et présentent en microscopie optique, après coloration au MGG, deux inclusions pourpres caractéristiques : le noyau, arrondi, et le kinétoplaste (origine du flagelle) en bâtonnet plus sombre (figure 7.1). Les formes promastigotes sont allongées, mesurant 10 μm à 25 μm de longueur (figure 7.2). Le noyau est central, le kinétoplaste est en position antérieure et le flagelle libre s'échappe à l'extrémité antérieure.

Fig. 7.1 Moelle osseuse : Leishmania, formes amastigotes (MGG ; × 1 000)
Fig. 7.1 Moelle osseuse : Leishmania, formes amastigotes (MGG ; × 1 000).
Fig. 7.2 Leishmanies en culture, formes promastigotes (MGG ; × 1 000)
Fig. 7.2 Leishmanies en culture, formes promastigotes (MGG ; × 1 000).

Les leishmanies se multiplient aux deux stades par division binaire, dans la ou les vacuoles parasitophores du cytoplasme des macrophages pour les amastigotes ; libérées ensuite par lyse du macrophage, elles sont phagocytées et évoluent dans d'autres macrophages. En culture, comme dans l'intestin du vecteur, les formes amastigotes se transforment en formes promastigotes et se multiplient par scissiparité longitudinale.

1 . 2  -  Vecteur

Les phlébotomes sont des moucherons hématophages (1,5 mm à 4 mm) qui piquent surtout le soir et la nuit par temps calme. Seule la femelle, hématophage, assure la transmission de la leishmaniose (figure 7.3). Leur gîte est constitué par les anfractuosités de murs et de terriers où ils se gorgent sur des micromammifères (rongeurs…), pouvant constituer le réservoir pour certaines espèces de leishmanies. Présents toute l'année en zone intertropicale, les phlébotomes apparaissent seulement l'été en région tempérée où ils confèrent à la maladie un caractère saisonnier.

Fig. 7.3 Phlébotome adulte
Fig. 7.3 Phlébotome adulte

1 . 3  -  Réservoirs

Les réservoirs naturels des Leishmania sont des mammifères domestiques (figure 7.4) ou sauvages chez lesquels le parasite colonise les cellules du système des phagocytes mononucléés. Les mammifères réservoirs des Leishmania appartiennent à divers ordres : carnivores, rongeurs, marsupiaux, édentés, primates… ; dans ce cas, la leishmaniose est dite zoonotique. Lorsque l'Homme est l'unique réservoir du parasite, elle est dite anthroponotique.

Fig. 7.4 Leishmaniose canine : dépilation péri-oculaire (haut), kératite interstitielle, onychogriffose (bas)
Fig. 7.4 Leishmaniose canine : dépilation péri-oculaire (haut), kératite interstitielle, onychogriffose (bas).

1 . 4  -  Cycle

Chez le vecteur, les formes amastigotes sont ingérées au cours du repas sanguin (figure 7.5). Elles se transforment en formes promastigotes dans les heures qui suivent. Elles subissent ensuite un cycle complexe comportant de nombreuses divisions mitotiques, deux étapes de fixation à l'épithélium de la muqueuse intestinale et une phase de migration vers la partie antérieure du tube digestif, où a lieu la transformation en formes virulentes dénommées promastigotes métacycliques infectants. Ces dernières sont régurgitées lors du repas sanguin suivant dans le derme d'un hôte favorable. L'inoculation intradermique de promastigotes métacycliques induit, au site même de la piqûre, une lésion qui passe généralement inaperçue chez l'Homme et dont le devenir dépend du tropisme cutané, muqueux ou viscéral des différentes espèces de Leishmania. Dès la pénétration intracellulaire, les formes promastigotes se transforment en formes amastigotes.

Fig. 7.5 Cycles évolutifs primaire (➊), secondaire (➋) et tertiaire (➌) des leishmanies
Fig. 7.5 Cycles évolutifs primaire (➊), secondaire (➋) et tertiaire (➌) des leishmanies

La transmission vectorielle est le mode de contamination principal, la présence du phlébotome conditionnant la répartition de la maladie. Il existe également une transmission par échange de seringues chez les toxicomanes. Les transmissions transfusionnelles et congénitales restent exceptionnelles.

1 . 5  -  Répartition géographique

Il s'agit d'une parasitose des zones intertropicales (hormis l'Océanie) et tempérées chaudes, signalée dans 88 pays répartis en cinq foyers : méditerranéen, chinois, indien, africain et latino-américain (figure 7.6). La prévalence de la maladie est estimée à 12 millions et l'incidence annuelle à 2 millions (1,5 million de leishmanioses cutanées dont 90 % en Algérie, Afghanistan, Arabie saoudite, Brésil, Iran, Pérou, Syrie, et 500 000 leishmanioses viscérales dont 90 % au Bangladesh, Brésil, Inde, Népal et Soudan).

Fig. 7.6 Répartition géographique des leishmanioses
Fig. 7.6 Répartition géographique des leishmanioses

L'Europe du Sud fait partie du foyer méditerranéen dans la partie occidentale et septentrionale. On n'y rencontre que Leishmania infantum, dont le réservoir principal est le chien. Chez l'Homme, la leishmaniose viscérale méditerranéenne y est l'expression clinique dominante. L'incidence annuelle des leishmanioses autochtones métropolitaines déclarées en France au Centre national de référence reste stable depuis 2004, de 20 à 30 cas pour les leishmanioses viscérales et de 0 à 1 cas pour les leishmanioses cutanées localisées. Les leishmanioses d'importation, y compris de Guyane française, toutes formes confondues, s'élèvent à 250 à 300 cas par an. Ces données sont modestes comparées aux 300 000 cas de leishmaniose viscérale en Inde et aux 100 000 morts au Soudan à la fin du xxe siècle.

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