3  -  Evaluation de l’état nutritionnel / diagnostic de la dénutrition


Le signe clinique principal d’alerte est l’amaigrissement.

Les éléments nécessaires au diagnostic de dénutrition sont les suivants :

3 . 1  -  Données anthropométriques

  • Poids habituel, poids actuel et taille :


- La mesure du poids et de la taille dans des conditions standardisées doit être effectuée au mieux en sous vêtements si possible le matin à jeun. Chez le patient ne pouvant être mis en position orthostatique ou chez qui la mesure de la taille peut être faussée (cyphose …), la mesure de la hauteur talon-genou permet son estimation avec l’aide d’une équation spécifique. La distance talon-genou (dTG) est en effet bien corrélée à la taille maximale atteinte. Elle est mesurée avec une toise pédiatrique, la cuisse et la jambe d’une part, la jambe et le pied d’autre part formant deux angles droits.

Formules de Chumlea :
o taille homme (cm) = (2,02xdTG cm) – (0,04x âge ans) + 64,19
o taille femme (cm) = (1,83xdTG cm) – (0,24 x âge ans) + 84,88


- L’évaluation du pourcentage de perte de poids et de la date de début de l’amaigrissement sont des éléments qui permettent de suspecter une dénutrition (quand perte > 2% en 1 semaine, 5% en 1 mois et 10% en 6 mois) et d’apprécier sa gravité potentielle. A noter qu’une perte de poids chez un sujet en surcharge pondérale, peut être volontaire et n’est pas forcément le témoin d’une dénutrition quand le ratio protéines/énergie des apports alimentaires est conservé.

  • Indice de Masse Corporelle (IMC ou Index de Quételet) :


- Il correspond au rapport du poids (kg) sur la taille au carré (m) = P/T2 et permet de préciser le niveau de corpulence et de quantifier le niveau de maigreur. L’IMC est normalement compris entre 18,5 et 25. La dénutrition est probable devant un IMC < 18,5 (possibilité de maigreur constitutionnelle entre 16 et 18,5) et certaine quand l’IMC est inférieur à 16. La présence d’oedèmes peut limiter le diagnostic de dénutrition avec l’IMC.

  • Autres éléments cliniques d’intérêt :


- La masse maigre peut être estimée à partir de la mesure de la circonférence musculaire brachiale obtenue par la mesure de la circonférence brachiale et du pli cutané tricipital au niveau du même bras. Les valeurs normales sont : 20-23 cm (femme) et 25-27 cm (homme). Cette approche est peu utilisée et non recommandée par les référentiels nationaux.

- L’estimation de la force musculaire peut également être utilisée pour apprécier l’état nutritionnel et son évolution via un dynamomètre manuel (Handgrip). Cette procédure mérite cependant d’être validée plus amplement.

3 . 2  -  Marqueurs biologiques

  • Protéiques :


L’évaluation biologique de l’état nutritionnel repose principalement sur le dosage de l’albuminémie qui est le témoin d’une carence protéique retentissant sur les fonctions de défense de l’organisme (immunité …). La concentration plasmatique d’albumine doit cependant être interprétée en fonction du niveau de CRP (protéine de l’inflammation), et de l’éventuelle présence d’autres causes d’hypoalbuminémie (insuffisance hépatique, syndrome néphrotique, pertes digestives). Un état infectieux et/ou inflammatoire peut en effet entraîner une baisse moyenne de 5g/l de l’albuminémie. L’albuminémie est en outre un marqueur peu réactif de l’évolution à court terme de l’état nutritionnel compte tenu de sa longue demi-vie (environ 3 semaines). Pour apprécier l’efficacité d’un soutien nutritionnel, il est donc indiqué d’utiliser le dosage de transthyrétine (dénommée également pré-albumine) dont la synthèse hépatique diminue également en présence d’un état inflammatoire mais la demi-vie est de 48h.

A noter que l’albuminémie est reconnue comme un marqueur de morbi-mortalité dans de nombreuses situations pathologiques.
Les valeurs normales et les seuils plasmatiques de ces 2 paramètres biologiques pour définir le statut nutritionnel sont présentés dans le tableau 3.

D’autres marqueurs plus spécialisés peuvent être utilisés pour diagnostiquer la dénutrition protéique mais sortent du domaine de la clinique courante : le bilan azoté, la méthyl¬histidinurie, les test cutanés d’hypersensibilité retardée. Il faut néanmoins noter qu’une lymphopénie peut-être induite par une dénutrition.

Les dosages de transferrine et de RBP qui ont été largement présentés antérieurement comme des marqueurs de l’état nutritionnel, sont peu spécifiques et ont été abandonnés.

Tableau 3. Marqueurs biologiques de l’état nutritionnel
   Albumine               Transthyrétine             
  Demi-vie   21 j  2j
   Norme    35 -50 g/l    0,25 -0,35 g/l
   Dénutrition modérée           30 -35 g/l    0,15 -0,25 g/l
   Dénutrition sévère    < 30 g/l    < 0,15 g/l
  • Index multiparamétriques :


De nombreux index multiparamétriques ont été construits pour définir et suivre le statut nutritionnel, mais le seul faisant référence chez l’adulte jusque 75 ans à l’heure actuelle, est le Nutritional Risk Index (N.R.I) ou index de Buzby.

                           NRI = 1,519 x albuminémie (g / l) + 0,417 x (poids actuel / poids usuel) x 100.

Il permet de répartir les malades en 3 classes :
-     > 97.5% : état nutritionnel normal
-     83,5 à 97,5% : dénutrition modérée
-    < 83,5% : dénutrition sévère

3 . 3  -  Démarche diagnostique proposée par le Programme National Nutrition Santé (PNNS) :

Démarche diagnostique
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