• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Physiologie des troubles
      • 1.1 - Les troubles de la continence urinaire
      • 1.2 - Les troubles de la continence anale
      • 1.3 - Les dyspareunies
      • 1.4 - Les béances
      • 1.5 - Les prolapsus
      • 1.6 - Les pathologies du rachis et de la ceinture pelvienne
      • 1.7 - Les pathologies de la sangle abdominale
    • 2 - Facteurs de risque
      • 2.1 - Facteurs généraux
      • 2.2 - Facteurs obstétricaux
    • 3 - La prévention
      • 3.1 - En prénatal
      • 3.2 - En per-partum
      • 3.3 - En post-partum
    • 4 - La rééducation périnéale
      • 4.1 - Indications
      • 4.2 - Prise en charge initiale
        • 4 . 2 . 1 - L'interrogatoire
          • 4 . 2 . 1 . 1 - Les antécédents
          • 4 . 2 . 1 . 2 - La fonction génito-urinaire
          • 4 . 2 . 1 . 3 - La fonction ano-digestive
        • 4 . 2 . 2 - L’examen clinique
          • 4 . 2 . 2 . 1 - Inspection seule de la vulve
          • 4 . 2 . 2 . 2 - Inspection vulve écartée
          • 4 . 2 . 2 . 3 - Le toucher vaginal
          • 4 . 2 . 2 . 4 - le testing des releveurs
          • 4 . 2 . 2 . 5 - Les examens complémentaires
      • 4.3 - Les méthodes de rééducation
        • 4 . 3 . 1 - La rééducation manuelle
        • 4 . 3 . 2 - L’électrostimulation
        • 4 . 3 . 3 - Le biofeedback
        • 4 . 3 . 4 - Le travail à la maison
    • 5 - Bibliographie
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• Annexes
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3  -  La prévention

Les moyens de prévention comprennent une éducation et un diagnostic précoce des troubles dès la période prénatale ; une rééducation périnéale pourra même commencer avant l’accouchement en cas de symptômes préexistants.

3 . 1  -  En prénatal

La préparation à la naissance et à la parentalité est un espace temps privilégié pour assurer l’éducation périnéale des patientes ; elle consiste d’abord en une information sur l’anatomie et la physiologie périnéale réalisée à partir de schémas et planches anatomiques ; puis des exercices pratiques permettent une prise de conscience et une maitrise, par les patientes, de leur musculature périnéale ainsi que la prévention des troubles de la statique pelvienne.
L’entretien prénatal précoce a aussi un rôle clé à jouer dans le dépistage des facteurs de risques ou de troubles périnéaux.

 Préparation à la naissance et à la parentalité

La consultation prénatale permet par ailleurs :

• le dépistage des facteurs de risque
• le diagnostic de troubles génitaux urinaires
• le contrôle lors du TV de la fonction périnéale.

3 . 2  -  En per-partum

La prévention est également possible en salle de naissance par :

• le dépistage des macrosomies fœtales et des variétés postérieures
• des efforts expulsifs débutés vessie vidée, présentation en partie basse et limités à 30 min
• un contrôle visuel et manuel attentif du périnée
• une contre-indication des épisiotomies médianes
• une limitation des extractions par forceps (privilégier les extractions par ventouse)
• l’absence de recours à l’expression abdominale
• une réparation rigoureuse des déchirures périnéo sphinctérienne.

En l’état actuel des connaissances, ni l’épisiotomie, ni la césarienne ne permettent de prévenir l’apparition d’une incontinence urinaire d’effort dans le postpartum. Toutefois, une césarienne prophylactique peut-être proposée en cas d’antécédent de déchirure périnéale du 4^ème degré ou en cas de lésions sphinctériennes symptomatiques avec incontinence anale avant l’accouchement.

Par ailleurs, sont discutées les positions maternelles lors de l’expulsion. En l’absence d’études de grande ampleur avec un niveau de preuve suffisant, on ne dispose pas de résultats probants permettant de déterminer un lien direct entre certaines postures et la survenue de lésions pelvi-périnéales.
Toutefois, il semble important de respecter le principe qui consiste à trouver une position « passive » pour le périnée, c’est à dire une position dans laquelle le périnée est détendu et soumis au moins de pression possible. Par exemple la position gynécologique aménagée avec bascule du bassin et cuisses remontées sur la poitrine (angle inférieur à 90 °).

Concernant la respiration, il en est de même pour ce qui est de l’état des connaissances. Mais là encore, la poussée sur l’expiration, beaucoup plus physiologique et autrement appelée poussée réflexe, s’oppose à la poussée bloquée, dite volontaire.
Dans la poussée réflexe, c’est le muscle abdominal transverse qui travaille et serre la ceinture abdominale avec un diaphragme refoulé vers le haut alors que dans la poussée volontaire, bloquée, ce sont les muscles grands droits qui interviennent avec un diaphragme en position basse.
La poussée réflexe semble donc beaucoup plus physiologique, mais comme son nom l’indique elle nécessite de ressentir l’envie de pousser. Cela n’est pas toujours compatible avec la présence d’une analgésie péridurale.

3 . 3  -  En post-partum

Il est recommandé dès les premiers jours après l'accouchement de s'assurer du niveau d'information de la patiente sur les suites de la grossesse et de l'accouchement et de lui donner une information concernant l’évolution spontanée des déficiences périnéales, rachidiennes, pelviennes et abdominales après le retour de couches.
De plus, il faut apprendre aux femmes à se protéger des pressions vers le bas dans tous les gestes quotidiens et donc à limiter les poussées : lors du portage du nouveau-né, en station debout (ni cambrer, ni pousser le ventre en avant), lors des éternuements…il s’agit aussi de lutter contre la constipation et ne pas pousser pour aller à la selle. Il peut être également important dans cette période d’aider les abdominaux étirés et écartés en utilisant une ceinture de soutien du bassin qui aide à la rétroversion du bassin et à la contre nutation.