1 . 2  -  Les troubles de la continence anale

Les contraintes exercées lors de l’expulsion foetale sur l’appareil sphinctérien anal sont la source de déchirures dont le retentissement sur la continence anale est immédiat ou plus tardif.
Il peut s’agir de lésions sphinctériennes évidentes : lésions grade 3 et 4, mais également d’altérations sphinctériennes sans rupture ou encore de lésions sphinctériennes occultes qui seront mises en évidence rétrospectivement.
La symptomatologie à relever concerne l’incontinence aux gaz, aux selles avec notion d’impériosité.

On sait par ailleurs que la grossesse elle-même pourrait avoir une influence sur la continence anale, avec une prévalence de l’incontinence anale chez la nullipare, qui passe de 1,9 % avant la grossesse à 15,5 % pendant. Le mécanisme de ces troubles ne semble pas neurologique.

Les ruptures sphinctériennes occultes liées à l’accouchement sont trois fois plus fréquentes que les déchirures périnéales (18 à 35 % selon les études.) Elles sont par définition de diagnostic difficile. A 6 semaines de l’accouchement, 13 % des primipares et 23 % des multipares auraient une incontinence anale ou des phénomènes d’urgence. Elles surviennent essentiellement au cours du premier accouchement. Elles intéressent surtout le sphincter anal externe dans sa portion antérieure. Toutefois, 35 à 38 % des primipares ayant des lésions sphinctériennes ont une continence anale normale et 45 % des patientes ayant une incontinence anale en post-partum n’ont pas de rupture détectable en écho-endoscopie.
En dehors de tout traitement chirurgical, l’incontinence associée à des lésions sphinctériennes peut s’améliorer dans 50 % des cas dans les mois qui suivent l’accouchement.
Il a été montré grâce à l ‘écho-endoscopie, qu’il existe après l’accouchement, par rapport aux primipares, une diminution de l’épaisseur du sphincter anal externe dans sa partie antérieure, un épaississement de ce sphincter latéralement et une augmentation de l’épaisseur de la couche longitudinale complexe.
Par contre, il n’existe pas d’influence propre de la grossesse sur la morphologie sphinctérienne des femmes césarisées.
La fonction sphinctérienne peut également être altérée par l’atteinte de l’innervation pelvienne. Cela se traduit par l’augmentation du temps de latence motrice du nerf pudendal. La neuropathie pudendale concerne 80 % des primipares après un accouchement par voie vaginale. Des problèmes de dénervation sont d’ailleurs retrouvés chez 60 % des patientes ayant une rupture sphinctérienne en post-partum.
Cette neuropathie est en rapport avec l’étirement nerveux sous l’effet de la distension brutale du périnée. Elle régresse au moins partiellement en 2 à 12 mois.
Elle existe également après césarienne, surtout si celle ci a été tardive. Elle permet d’expliquer un certain nombre d’incontinences anales dites «idiopathiques », sans rupture sphinctérienne.
Cette incontinence peut être transitoire, mais les dégâts obstétricaux contribuent à de nombreux cas d’incontinence anale se révélant après la ménopause.

1 . 3  -  Les dyspareunies

Le terme de dyspareunie est utilisé pour signifier des rapports sexuels douloureux ou présentant des difficultés.

 La sexologie (Actuellement non disponible)

Plus de 20 % d’accouchées à 2 mois et 10 % après 12 mois présentent cette pathologie.
Ces dyspareunies ont de multiples étiologies mais peuvent résulter de lésions vulvo-vaginales dont l’épisiotomie avec une mauvaise cicatrisation peaussière, des sutures trop serrées à la commissure postérieure de la vulve, une cicatrisation scléreuse, une infection ou plus rarement une fistule recto-vaginale.
Elles peuvent également être d’origine psychogène : une douleur intense et répétée, la difficulté d’intégrer une nouvelle image de son corps après l’accouchement font qu’une angoisse peut s’installer. Cette peur de la douleur conditionne alors la femme qui involontairement est contractée aux moments des rapports sexuels et ressent une douleur liée plus à cette contraction inconsciente qu’à la douleur initiale.
De plus, le contexte hormonal du postpartum avec une baisse de la libido et une sécheresse vaginale peuvent contribuer à l’apparition de ces troubles

1 . 4  -  Les béances

Bien qu’une involution rapide intervienne dans les 15 premiers jours après l’accouchement, l’involution post-natale de la vulve n’est totale qu’au bout de deux mois. La béance provoquée par l’étirement des muscles superficiels du périnée peut entrainer une gêne essentiellement à la marche avec parfois un petit bruit à type de clapotis ou encore une sensation de frottement.
Il est également possible d’observer une béance du méat urétral ; la patiente se plaint d’un jet d’urines dévié qui peut mouiller ses cuisses lors de la miction.

1 . 5  -  Les prolapsus

C’est la chute ou abaissement d’un organe ou d’une partie d’organe, par suite du relâchement de ses moyens de fixité.

 UE gynécologie - Le prolapsus  (Actuellement non disponible)

Le traitement chirurgical des prolapsus représente 25 % des actes de gynécologie.
Ce problème concerne 50 % des femmes entre 50 et 59 ans.
Cette symptomatologie en lien avec un prolapsus est retrouvée chez :

  • 43 % des femmes ayant eu une césarienne
  • 60 % des femmes ayant des antécédents d’accouchements par voie basse
  • 70 % des femmes avec des antécédents d’extraction instrumentale

1 . 6  -  Les pathologies du rachis et de la ceinture pelvienne

Il est important de les évoquer et de les rechercher car, avec les pathologies de la sangle abdominale, ils s’inscrivent dans un équilibre global important à considérer pour déterminer une prise en charge des lésions.
L’évolution la plus fréquente de la lordose lombaire est une diminution significative entre le 2ème et le début du 3ème trimestre de grossesse, puis une accentuation qui se poursuit dans les premiers mois post-partum.
Aucune étude retrouvée n’a concerné les éventuelles corrélations entre posture et douleurs en post-partum.
Des douleurs lombaires et/ou de la ceinture pelvienne (pubalgies et douleurs pelviennes postérieures) sont fréquemment présentes plusieurs mois après l’accouchement chez plus d’un tiers des femmes.
En post-partum, il faudra être attentif aux postures surtout lors de l’alimentation et du portage de l’enfant.

1 . 7  -  Les pathologies de la sangle abdominale

L’allongement des muscles grands droits pendant la grossesse avoisine les 15 cm.
On estime que c’est à partir de 6 mois de grossesse que la musculature inverse sa commande et passe de la transmission des pressions vers le haut, à une poussée vers le bas, sollicitant de façon néfaste le périnée.
La grossesse et l’accouchement sont donc créateurs du symptôme d’inversion de commande abdominale, pourvoyeur des pathologies d’incontinence, des troubles dyspareuniques et pudendaux et de prolapsus.
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Entre cinq et sept semaines de post-partum, le diastasis des muscles grands droits persiste chez près de la moitié des femmes.
Il est à noter que lorsqu’un diastasis est supérieur à 2 cm, il n’est plus possible d’obtenir une force maximale de ce muscle.

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