2 . 1 . 3  -  Imagerie des voies biliaires

a. Échographie
Examen non-invasif, sans danger, peu coûteux, dont la qualité varie avec l’opérateur et l’habitus du sujet. Les informations ont une sensibilité et une spécificité variée selon le signe considéré.

À elle seule, l’échographie permet d’affirmer (mais non d’écarter) les diagnostics suivants :
– lithiase biliaire : formation(s) hyperéchogène(s) avec cône d’ombre postérieur dans la vésicule ou les gros canaux biliaires. Un diagnostic différentiel est l’aérobilie (présence d’air dans les voies biliaires dues généralement à un antécédent de sphinctérotomie ou d’anastomose bilio-digestive). La seule mise en évidence d’une lithiase vésiculaire ne permet pas d’affirmer que l’ictère est dû à un calcul en raison de la fréquence de cette anomalie dans la population générale bien portante. L’absence de lithiase vésiculaire
est un fort argument (quoique non formel) en défaveur de cette étiologie ;
– obstruction de la voie biliaire principale et/ou de la convergence des canaux hépatiques droit et gauche : voies biliaires intrahépatiques diffusément et harmonieusement dilatées ;
– siège de l’obstacle sur la voie biliaire principale :
• canal hépatique commun : cholédoque non dilaté et vésicule normale,
• canal cholédoque : vésicule et canal hépatique commun dilatés ;
• cancer du pancréas ou pancréatite chronique : obstacle cholédocien et tête du pancréas augmentée de volume.
L’échographie permet en outre de recueillir des renseignements sur le foie, ses vaisseaux, le tube digestif, le péritoine, et les ganglions. Il convient de tenter de réunir ces éléments par un diagnostic unique.

b. Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste  (fig. 36.4)

Fig. 36.4. Scanner avec injection montrant des voies biliaires intrahépatiques visibles donc dilatées, une voie biliaire principale dilatée (astérisque) et la vésicule (étoile) qui n’est vue ici qu’en volume partiel mais qui est elle-même dilatée.

Examen peu invasif, de coût intermédiaire entre échographie et IRM, exposant à une irradiation (notamment chez la femme enceinte) et au risque de toxicité rénale ou de réaction d’intolérance dues aux produits de contraste iodés. Les diagnostics établis sont les mêmes que ceux envisagés à propos de l’échographie. La tomodensitométrie avec coupes fines sur le pancréas est plus sensible et plus spécifique que l’échographie pour le diagnostic des affections pancréatiques ou de lithiase de la voie biliaire principale. La tomodensitométrie permet une meilleure caractérisation des lésions tissulaires susceptibles de comprimer ou d’envahir les voies biliaires.

c. IRM abdominale et bilio-pancréatique (fig. 36.5 et 36.6)

Examen coûteux, peu invasif et sans danger (excepté chez les porteurs de matériel ferreux ou de pace maker ; et en cas d’insuffisance rénale avec certains produits de contraste vasculaire). Ses limites sont le coût et la disponibilité. Certaines séquences permettent une visualisation de très bonne qualité des voies biliaires et pancréatiques sans injection de produit de contraste. La résolution spatiale est moindre que celle de la tomodensitométrie. En raison de ces qualités, la cholangiopancréato-IRM (CP-IRM) a pratiquement remplacé la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) à visée diagnostique (cf.  infra). En revanche, cette dernière conserve ses indications à visée thérapeutique.

Outre les diagnostics envisagés à propos de la tomodensitométrie et de l’échographie, l’IRM biliaire permet d’affirmer (mais non d’écarter) le diagnostic de cholangite sclérosante primitive et de cancer primitif des voies biliaires.

Fig. 36.5. Cholangio IRM normale.
Fig. 36.6. Cholangio IRM montrant des calculs de la partie terminale de la voie biliaire principale (flèche).

d. Écho-endoscopie (fig. 36.7)

Examen coûteux et invasif (il requiert une anesthésie générale). C’est l’examen le plus performant pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale et de la vésicule et pour une analyse fine des lésions du pancréas. Il permet des biopsies dirigées du pancréas ou de ganglions pathologiques.

Fig. 36.7. Écho-endoscopie montrant une voie biliaire principale sus pancréatique très dilatée.

e. Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) (fig. 36.8)

Examen coûteux et très invasif (anesthésie générale). Il expose au risque d’angiocholite et de pancréatite aiguë. La résolution spatiale est légèrement meilleure que celle de CP-IRM, d’où des sensibilité et spécificité meilleures. Ses limites sont l’expérience de l’opérateur, et l’infaisabilité en cas de dérivation digestive antérieure. Ses intérêts sont de permettre : des biopsies des obstacles des canaux biliaires ; un traitement (pour les calculs : extraction, lithotritie et sphinctérotomie du sphincter d’Oddi ; pour les sténoses quelle qu’en soit la
cause : prothèse).

Fig. 36.8. Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique montrant une voie biliaire princi- pale et des voies biliaires intrahépatiques très dilatées.

f. Cholangiographie percutanée transhépatique

Cet examen coûteux et très invasif (anesthésie générale) expose au risque d’hémopéritoine, de biliopéritoine et d’angiocholite. Son intérêt est d’être réalisable en cas d’échec de la cholangiographie rétrograde et de permettre drainage, biopsies, extraction et lithotritie.

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