2  -  Justifier les examens complémentaires pertinents

2 . 1  -  Les moyens du diagnostic

2 . 1 . 1  -  Examen clinique

Peu coûteux et sans danger, sa sensibilité est faible et varie en fonction de l’opérateur. Certains signes cliniques sont très spécifiques. Les diagnostics suivants peuvent être établis sur les seules données cliniques, quand elles sont présentes.

– Ictère : les exceptionnelles autres colorations jaunes des téguments sont liées à une alimentation riche en légumes rouges ou oranges, ou à quelques médicaments (fluorescéine utilisée pour une angiographie rétinienne).
– Ictère à bilirubine conjuguée quand l’urine est brune.
– Ictère à bilirubine non conjuguée quand l’urine est claire.
– Ictère cholestatique quand un prurit est associé.
– Ictère par obstruction cholédocienne non lithiasique quand la vésicule est palpable, généralement dans l’angle entre le rebord costal inférieur droit et le bord latéral du muscle grand droit de l’abdomen.
– Ictère probablement lithiasique quand il a été précédé ou accompagné par des douleurs biliaires typiques. Celles-ci siègent au creux épigastrique, irradient parfois vers l’hypochondre droit ou l’hémithorax postérieur droit, mais sans être transfixiantes ; elles ont un début précis dans le temps et augmentent rapidement en intensité pour persister en plateau sans paroxysme ; elles sont violentes et ne permettent pas de continuer une activité ; leur durée n’excède pas 12 heures sans s’associer à des complications graves ; le moment où elles commencent à décroître rapidement est précis.
– Angiocholite (et donc probable calcul des gros canaux biliaires) quand l’ictère a été précédé de douleurs biliaires ou de douleurs de l’hypochondre droit, et d’une fièvre en pics avec des frissons.
L’examen clinique permet en outre de relever tous les éléments anamnestiques et physiques possibles. Il conviendra de tenter de les réunir par un diagnostic unique.

2 . 1 . 2  -  Tests sanguins

Quelques tests peu coûteux et sans danger donnent des informations sensibles et spécifiques (fig. 36.1). On peut ainsi affirmer ou écarter les diagnostics suivants :


– Ictère à bilirubine conjuguée ou non conjuguée : selon que la bilirubinémie conjuguée est proportionnellement plus élevée que la bilirubine non conjuguée ou l’inverse.
– Ictère hémolytique : augmentation de la bilirubinémie non conjuguée et des réticulocytes (avec ou sans anémie), diminution de l’haptoglobine (en l’absence d’insuffisance hépatique). L’aspect des hématies sur le frottis sanguin donne des informations précieuses sur le mécanisme de l’hyperhémolyse.
– Syndrome de Gilbert : la bilirubinémie non conjuguée est inférieure à 80 µmol/L. La bilirubinémie conjuguée, les phosphatases alcalines, la GGT et les transaminases sont normales. Il n’y a ni anémie, ni augmentation des réticulocytes.
– Ictère cholestatique : les phosphatases alcalines et la GGT sont augmentées. L’augmentation des transaminases, quelle que soit son intensité, est toujours difficile à interpréter (cause ou conséquence) dans le contexte d’un ictère à bilirubine conjuguée.
– Cirrhose biliaire primitive : l’ictère est cholestatique et les anticorps antimitochondries sont détectables (titre > 1/40).

4/6