1 . 7  -  Traitement des UGD non compliqués

Les objectifs du traitement sont la suppression rapide des symptômes, la cicatrisation et la prévention des récidives et complications.

1. UGD associé à H. pylori

a. Traitement d’éradication de H. pylori

L’éradication de H. pylori modifie l’histoire naturelle de la maladie ulcéreuse et réduit à moins de 5 % le taux de récidive à 1 an versus 50 à 80 % en l’absence d’éradication.

Le traitement d’éradication de première ligne repose sur une trithérapie d’une semaine associant :
– un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) matin et soir (dose pleine ou demi-dose selon molécule) ;
– deux antibiotiques parmi les suivants selon les contre-indications : amoxicilline (1 g × 2/j), clarithromycine (500 mg × 2/j), métronidazole (500 mg × 2/j).

En cas d’UD, le traitement d’éradication seul est suffisant sauf dans les cas suivants qui justifient 3 à 7 semaines supplémentaires d’IPP à pleine dose :
– poursuite d’un traitement AINS, antiagrégant ou anticoagulant ;
– persistance de douleurs épigastriques après la phase initiale ;
– UD compliqué.

En cas d’UG, le traitement d’éradication de 7 jours est systématiquement complété par 3 à 7 semaines supplémentaires d’IPP à pleine dose.

b. Surveillance

L’échec du traitement d’éradication de première ligne est estimé en France à 30 %, ce qui justifie un contrôle systématique. Les échecs sont liés à la mauvaise observance du traitement ou à une résistance bactérienne à la clarithromycine ou au métronidazole.

Le contrôle d’éradication est effectué 4 semaines après la fin du traitement IPP et antibiotiques :
– soit par test respiratoire en cas d’UD non compliqué ;
– soit par biopsies gastriques en cas d’UD compliqué ou d’UG.

En cas d’UG, le contrôle endoscopique est impératif pour biopsier la zone cicatricielle en raison de la cicatrisation possible d’authentiques cancers ulcériformes.

L’éradication réussie dispense d’un traitement anti-sécrétoire au long cours. Le risque de ré-infection par H. pylori est très faible à l’âge adulte.

En cas d’échec d’éradication, un traitement de deuxième ligne est recommandé.

Une nouvelle trithérapie peut être proposée sur des bases probabilistes : IPP-amoxicilline-métronidazole pendant 14 jours. Si une culture a été réalisée, le choix des antibiotiques est adapté à l’antibiogramme.

Après un échec de l’éradication malgré plusieurs lignes de traitement, un traitement IPP à demi-dose au long cours est recommandé chez les ulcéreux duodénaux.

c. Traitement chirurgical

En l’absence de complications, l’indication de la chirurgie est devenue exceptionnelle. Elle se discute en cas d’échec de l’éradication avec des rechutes fréquentes malgré le traitement anti-sécrétoire au long cours ou du fait d’une mauvaise observance médicamenteuse.

En cas d’UD, il faut éliminer formellement un syndrome de Zollinger-Ellisonavant d’intervenir.

On réalise alors une vagotomie hypersélective ou vagotomie tronculaire avec antrectomie.

En cas d’UG, l’absence de cicatrisation après 3 à 4 mois de traitement et l’existence de lésions de dysplasie sévère sur les berges doivent faire discuter l’indication chirurgicale en raison du risque de cancer gastrique méconnu. Le geste associe une exérèse de la lésion (gastrectomie partielle ou résection cunéiforme) éventuellement associée à une vagotomie selon la localisation de l’UG.

En cas d’hémorragie ulcéreuse non contrôlée par les techniques d’hémostase endoscopique, un geste chirurgical d’hémostase ou de résection doit se discuter dans l’urgence.

2. UGD induits par les AINS

Le traitement par IPP est prescrit pendant 4 semaines (UD) ou 8 semaines (UG). Si le traitement AINS est indispensable, il peut être maintenu sous IPP.

L’aspirine à visée antiagrégante est habituellement poursuivie en raison des risques cardio-vasculaires liés à son interruption.

Un traitement d’éradication de H. pylori est associé en début de traitement chez les sujets combinant les deux facteurs de risque.

Le contrôle endoscopique de cicatrisation est systématique. En cas d’UG, des biopsies sont faites sur la zone cicatricielle.

Un traitement préventif des complications ulcéreuses est recommandé pendant toute la durée du traitement AINS chez les patients ayant les facteurs de risque suivants (AFSSAPS 2007) :
– âge > 65 ans ;
– antécédent d’UGD compliqué ou non compliqué (éradication H. pylori le cas échéant) ;
– association AINS-antiagrégants, AINS-corticoïdes, AINS-anticoagulants.

Le traitement préventif repose sur les IPP de préférence au misoprostol dont la tolérance digestive est médiocre. Les coxibs réduisent le risque de complications mais ne dispensent pas d’un traitement préventif chez les patients à très haut risque (antécédent d’UGD compliqué ou multiplication des facteurs de risque et comorbidités).

3. UGD à H. pylori négatifs et non liés à la prise d’AINS

Après avoir éliminé un syndrome de Zollinger-Ellison (UD), une maladie de Crohn, un lymphome ou un cancer gastrique, la conduite à tenir est la suivante :
– en cas d’UD, traitement anti-sécrétoire par IPP pendant 4 semaines puis discussion d’un traitement anti-sécrétoire au long cours par IPP (recommandé en cas de comorbidités sévères) ;
– en cas d’UG, traitement anti-sécrétoire par IPP pendant 4 à 8 semaines suivi d’un contrôle endoscopique avec biopsies. En l’absence de cicatrisation, un nouveau traitement est proposé. Au terme de ce traitement, la persistance de l’UG doit faire discuter une intervention.

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