1 . 5  -  Diagnostic différentiel

1. Avant l’endoscopie et d’autant plus que les symptômes sont atypiques

Le diagnostic sera :
– adénocarcinome gastrique ou lymphome gastrique ;
– douleur pancréatique ou biliaire ;
– insuffisance coronarienne, péricardite ;
– ischémie mésentérique ;
– douleur vertébrale projetée ;
– dyspepsie non ulcéreuse.

2. Au stade endoscopique (diagnostic différentiel par biopsies)

Le diagnostic sera :
– adénocarcinome gastrique ulcériforme ;
– ulcère gastrique lymphomateux ;
– maladie de Crohn gastrique ou duodénale.

3. Ulcères de stress

Ils surviennent chez des patients hospitalisés en réanimation et qui ont au moins une défaillance viscérale. Les principaux facteurs de risque sont l’intubation avec ventilation mécanique pendant plus de 48 heures et l’existence de troubles de coagulation.

Le plus souvent, il ne s’agit pas d’UGD mais d’ulcérations multiples nécroticohémorragiques.

Ils posent des problèmes spécifiques de prévention et de traitement et sortent du cadre nosologique des UGD.

1 . 6  -  Complications

1. Hémorragie digestive

Il s’agit de la complication la plus fréquente des UGD, parfois inaugurale, représentant 30 à 40 % des hémorragies digestives hautes.

Le risque aggravé par les facteurs suivants :
– la prise d’AINS, antiagrégants et/ou anticoagulants ;
– antécédent d’UGD compliqué ou non compliqué ;
– âge > 65 ans.

Il peut s’agir d’une hémorragie distillante à l’origine d’un déficit ferrique qui peut se traduire par une anémie microcytaire arégénérative ferriprive.

Il peut s’agir d’une hémorragie aiguë sous la forme d’une hématémèse ou d’un méléna avec des signes cliniques de choc hypovolémique.

Le diagnostic endoscopique après correction du choc hémodynamique est le suivant :
– origine ulcéreuse de l’hémorragie ;
– geste d’hémostase endoscopique selon les caractéristiques du saignement.

La mortalité est d’environ 10 %.

2. Perforation ulcéreuse

C’est une complication moins fréquente que l’hémorragie.

Elle est favorisée par la prise d’AINS. Une corticothérapie peut atténuer les signes cliniques de perforation et retarder le diagnostic.

Il peut s’agir d’une perforation en péritoine libre :
– douleur épigastrique intense en « coup de poignard » (à début très brutal ce qui la distingue de la douleur de la pancréatite aiguë), nausées, vomissements ;
– signes de choc ;
– contracture d’abord épigastrique puis généralisée ;
– disparition inconstante de la matité pré-hépatique ;
– cul-de-sac de Douglas douloureux au toucher rectal ;
– pneumopéritoine sur les radiographies de l’abdomen sans préparation (ASP) (clichés debout avec les coupoles et de profil couché), parfois vu seulement sur le scanner abdominal avec une réaction inflammatoire de la région antro-pyloro-bulbaire. En cas d’urgence abdominale, la réalisation d’un ASP est de plus en plus discutable au profit d’un scanner en première intention qui confirme le diagnostic et en précise la cause ;
– contre-indication absolue à l’endoscopie.

Dans certains cas, la perforation se fait au contact d’un organe de voisinage, notamment le pancréas (ulcère perforé-bouché) :
– régression du syndrome douloureux initial ;
– pas de pneumopéritoine (possibilité d’un rétropneumopéritoine visible au mieux sur un scanner) ;
– évolution possible vers la formation d’un abcès (scanner).

3. Sténose ulcéreuse

Elle est exceptionnelle depuis l’avènement des anti-sécrétoires.

Elle complique les ulcères bulbaires et pré-pyloriques avec une composante fibreuse et une composante inflammatoire.

La sténose ulcéreuse est révélée par des vomissements post-prandiaux tardifs.

À l’examen est révélé un clapotage gastrique à jeun et des ondes péristaltiques.

En cas de vomissements répétés, il y a un risque de déshydratation et de troubles ioniques : alcalose métabolique avec hypochlorémie et hypokaliémie.

Après l’évacuation de la stase gastrique par aspiration, le diagnostic de sténose est posé par l’endoscopie éventuellement complétée par un transit baryté.

Des biopsies sont nécessaires pour éliminer un cancer ou un lymphome.

4. Transformation cancéreuse

Le risque de transformation cancéreuse sur les berges d’un UG initialement bénin est faible.

La muqueuse à distance de l’UG peut aussi se cancériser en cas d’infection H. pylori en raison de l’existence d’une gastrite chronique atrophiante multifocale qui est une condition pré-cancéreuse (séquence gastrite aiguë/atrophie/métaplasie/dysplasie/cancer invasif).

Ces risques justifient la réalisation de biopsies systématiques sur les berges ulcéreuses et à distance de l’UG.

Les UD ne deviennent jamais cancéreux.

3/7