7  -  Mesures thérapeutiques spécifiques

A. Pour les ulcères gastro-duodénaux

1. Pendant la période initiale

Traitement hémostatique lors de l’endoscopie œso-gastro-duodénale pouvant associer des injections d’adrénaline, la pose de clips, ou une thermocoagulation par sonde thermique. Ce traitement est indiqué pour les ulcères qui saignent de façon active ou ceux au niveau desquels existe un caillot adhérent ou un vaisseau visible (fort risque de récidive hémorragique) (fig. 17.1).

Traitement anti-sécrétoire par  (IPP) :

– dans les hémorragies avec signes endoscopiques de gravité, utilisation de fortes doses par voie veineuse pendant 48 à 72 heures avant relais par voie orale à pleine dose ;
– dans les hémorragies sans signes endoscopiques de gravité, la prescription d’un IPP à pleine dose par voie orale est possible d’emblée.

Traitement chirurgical pour les hémorragies non contrôlables par un traitement endoscopique ou récidivant rapidement sur un mode majeur sous traitement médical.

Fig. 17.1. Ulcère hémorragique avec vaisseau visible

2. Traitement préventif secondaire

• Éviction des traitements gastro-toxiques.
• Recherche et éradication d’Helicobacter Pylori.
• Maintien du malade sous IPP en cas d’hémorragie sous AINS ou sous antiagrégant plaquettaire si ce traitement ne peut pas être interrompu.

B. Pour les hémorragies liées à l’hypertension portale (recommandations de la conférence de consensus sur l’hypertension portale)

1. Pendant la période initiale

• Traitement hémostatique :
– médicaments vaso-actifs par voie veineuse (octréotide, terlipressine) dans tous les cas (rupture de varices ou saignement d’une gastropathie d’hypertension portale) ;
– si l’hémorragie est due à la rupture d’une varice, le traitement vaso-actif est associé à une hémostase endoscopique (ligature, sclérose ou injection de colle) ou exceptionnellement mécanique (tamponnement par une sonde hémostatique à ballonnets type Blakemore ou Linton).
• Antibioprophylaxie systématique après bilan infectieux pour prévenir la surinfection de l’ascite (fréquemment présente).
• Prévention de l’encéphalopathie hépatique par la prescription de laxatifs osmotiques à fortes doses pour débarrasser le tube digestif du sang qu’il contient.
• En cas d’hémorragie non contrôlable ou récidivant rapidement sur un mode majeur, malgré le traitement vaso-actif et endoscopique, en milieu spécialisé se discute soit l’option de la pose sous contrôle radiologique d’un shunt intrahépatique (TIPS) ou parfois, et si le terrain le permet, d’une anastomose porto-cave chirurgicale.

2. Traitement préventif secondaire (après une première hémorragie digestive)

• Sécances de ligatures jusqu’à disparition des varices œsophagiennes.
• Mise sous béta-bloquants (propanolol) à dose efficace permettant d’obtenir une réduction de 25 % de la fréquence cardiaque initiale ou un pouls voisin de 55 battements/minute.

3. Traitement préventif primaire (avant la première hémorragie digestive)
Voir chapitre 19.

(3) Complications de l’hypertension portale chez l’adulte.

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