5  -  Démarche diagnostique

Fig. 11.14. Discussion diagnostique d’une tumeur du foie

5 . 1  -  Première étape : y a-t-il une maladie chronique du foie ?

La première étape est de déterminer par des moyens simples s’il y a une maladie chronique du foie (facteurs de risque, signes cliniques, biologiques et échographiques).

5 . 2  -  En cas de maladie chronique du foie : est-ce un carcinome hépatocellulaire ?

S’il y a des arguments pour une maladie chronique du foie, le patient doit être adressé en milieu spécialisé dont le rôle sera d’affirmer ou d’écarter le diagnostic le plus fréquent : celui de carcinome hépatocellulaire, mais aussi de prendre en charge la maladie causale et le cancer.

5 . 3  -  En l’absence de maladie chronique du foie documentée : l’échographie permet de déterminer la nature kystique ou solide

1. En cas de lésion kystique : est-elle parfaitement liquidienne et sans paroi ni cloison ?

Le point essentiel est de vérifier l’absence de toute paroi ou cloison interne et le caractère parfaitement liquidien. Dans ce cas, le diagnostic de kyste biliaire simple est établi. Même lorsque ces conditions sont réunies, des tests sérologiques d’échinococcose doivent être effectués chez les sujets ayant vécu en zone d’endémie au contact avec des chiens.

Lorsque l’échographie ne répond pas clairement à ces questions, la tomodensitométrie, l’IRM ou l’échographie de contraste permettent de le préciser. Lorsque ces conditions ne sont pas réunies, le patient doit être adressé en milieu spécialisé pour poursuite des investigations. Il peut s’agir d’une tumeur bénigne à potentiel malin, ou d’une tumeur maligne, ou d’un kyste hydatique ou d’un kyste simple modifié par une hémorragie intrakystique.
2. En cas de lésion solide, même partiellement liquidienne : quelle est la cinétique de rehaussement vasculaire ? Y a-t-il un contexte de cancer ?

Les points essentiels sont :

– de préciser la cinétique de prise du produit de contraste vasculaire par une échographie de contraste, une tomodensitométrie ou une IRM ;
– de confronter ces données avec le contexte clinique, et en particulier la notion de cancer extrahépatique, connu ou à préciser.

Schématiquement :

– rehaussement en mottes périphériques, progressif, de la périphérie vers le centre : parfaitement spécifique d’hémangiome bénin (qui est également très hyperintense et homogène sur les images d’IRM pondérées T2) ;
– rehaussement périphérique au temps artériel avec centre non rehaussé : abcès ou tumeur nécrosée (maligne ou bénigne). En cas de syndrome inflammatoire marqué, une ponction pour analyse microbiologique doit être effectuée dans la zone nécrotique ;
– absence de rehaussement au temps artériel et portal (par comparaison au parenchyme voisin) : métastase ou adénome hépatocellulaire. La notion d’un cancer extrahépatique pèse fortement ;
– rehaussement net au temps artériel (adresser en milieu spécialisé où une biopsie sera peut-être indiquée) :
• avec « wash out » : carcinome hépatocellulaire,
• sans « wash out » : adénome, hyperplasie nodulaire focale, certaines métastases, certaines tumeurs malignes primitives autres que le carcinome hépatocellulaire.

(3)Tumeurs de foie, primitives et secondaires.

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