4 . 3  -  Tumeurs malignes

Elles peuvent être :

– totalement asymptomatiques ;
– ou donner les manifestations suivantes, parfois sévères :
• de syndrome tumoral (douleurs hépatiques, hépatomégalie, ictère),
• de décompensation d’une maladie chronique du foie (ascite, ictère, hémorragie digestive par hypertension portale),
• de nécrose tumorale (simulant un abcès du foie),
• d’hémorragie (intrahépatique, sous capsulaire ou intrapéritonéale).

1. Métastases hépatiques

Les cancers primitifs en cause en cas de métastases hépatiques sont, par ordre de fréquence décroissante :

– les adénocarcinomes du tube digestif et du pancréas ;
– le cancer du sein ;
– les carcinomes anaplasiques (bronchiques en particulier) ;
– les mélanomes malins ;
– les tumeurs endocrines.

Les métastases hépatiques peuvent être uniques ou multiples. Leur aspect varie en fonction de la tumeur primitive. Tous les aspects sont possibles, y compris un aspect kystique. Toutefois, il est exceptionnel qu’une métastase kystique n’ait pas une paroi décelable en imagerie. La mise en évidence de cette paroi est donc un élément crucial du diagnostic différentiel avec un kyste simple. L’aspect habituel d’une métastase d’adénocarcinome digestif est celui de nodules hypoéchogènes, hypodenses avant injection de produit de contraste, ne se rehaussant pas au temps artériel après injection de produit de contraste vasculaire (fig. 11.8 à 11.9). Le caractère multiple de ces lésions est un fort argument en faveur du diagnostic, a fortiori s’il existe d’autres métastases ailleurs (poumon, péritoine, ganglions).

Fig. 11.8. Métastases d’adénocarcinome (flèches noires). TDM au temps portal
Fig. 11.9. Métastases d’adénocarcinome (flèches blanches). TDM au temps tardif

Il n’est pas nécessaire d’effectuer de biopsie lorsque toutes les conditions suivantes sont réunies :

– la tumeur primitive est connue et récente (< 5 ans) ;
– les nodules hépatiques se sont clairement développés après le diagnostic de la tumeur primitive ;
– leur aspect est hautement compatible avec le diagnostic.

En revanche, lorsque toutes ces conditions ne sont pas réunies, une biopsie dirigée est nécessaire pour un diagnostic de certitude, en particulier si les conséquences pour la prise en charge sont notables.

2. Carcinome hépatocellulaire

a. Facteurs de risque
Il se développe pratiquement toujours sur une maladie chronique du foie, habituellement au stade de cirrhose ou de fibrose avancée, quelle que soit la cause de l’hépatopathie. Au cours de la cirrhose l’incidence du carcinome hépatocellulaire est de l’ordre de 2 à 5 % par an.

Les facteurs de risque sont le sexe masculin, l’âge, la durée d’évolution de la maladie du foie, l’association de plusieurs causes de maladie chronique du foie (par exemple alcool et hépatite C), la présence d’un diabète.

b. Manifestations cliniques et radiologiques, examens de laboratoire
Le carcinome hépatocellulaire se manifeste habituellement par une complication de la cirrhose, plus rarement par un syndrome tumoral.
Cette tumeur est vascularisée exclusivement par l’artère hépatique, à la différence du parenchyme hépatique non tumoral, également vascularisé par la veine porte. Ces particularités expliquent les aspects caractéristiques en imagerie (tomodensitométrie, IRM ou échographie de contraste) : nodule qui après injection de produit de contraste vasculaire se rehausse plus que le parenchyme voisin au temps artériel de l’administration (fig. 11.10), mais devient moins dense que le parenchyme voisin au temps portal ou veineux (« wash out ») (fig. 11.11 à 11.13).

Carcinome hépatocellulaire. TDM sans injection (dans la partie antérieure et droite du foie)
Fig. 11.11. Carcinome hépatocellulaire. TDM au temps artériel
Fig. 11.12. Carcinome hépatocellulaire. TDM au temps portal
Fig. 11.13. Carcinome hépatocellulaire. TDM au temps tardif


L’augmentation de l’alphafoetoprotéine est un marqueur peu sensible et peu spécifique de carcinome hépatocellulaire. Toutefois, un taux sérique très élevé (> 500 ng/mL) chez un patient atteint de cirrhose suggère fortement qu’un carcinome hépatocellulaire est présent.

c. Diagnostic
Le diagnostic de carcinome hépatocellulaire est au mieux porté par une ponctionbiopsie hépatique dirigée par une échographie sur les images anormales. Toutefois, il y a de nombreuses limites à la ponction-biopsie dirigée, notamment des contre indications et des complications du geste :

– le risque de saignement de la ponction hépatique. Ce risque est augmenté en cas de troubles de l’hémostase (thrombopénie < 50 000/mm3, taux de Quick < 50 %), fréquents en cas de cirrhose sévère et qui contreindiquent la biopsie ;
– une ascite abondante gêne le geste ; la biopsie peut-être effectuée après son évacuation ;
– la possibilité que la zone anormale ne soit pas visible sur les images d’échographie ou soit inaccessible à la ponction ;
– la possibilité que la ponction ramène du tissu non tumoral (faux négatif) ;
– le risque (faible) d’ensemencement du trajet de ponction par des cellules malignes.

Un diagnostic de carcinome hépatocellulaire peut aussi être porté sans examen invasif lorsque toutes les conditions suivantes sont réunies :

– patient atteint de cirrhose ou de fibrose avancée ;
– nodule de plus de 2 cm de diamètre, avec rehaussement artériel net et « wash out » au temps portal ou veineux ; ou nodule de plus de 2 cm de diamètre – concentration sérique de l’alphafoetoprotéine > 500 ng/mL.

Lorsque le nodule mesure moins de 2 cm de diamètre, le diagnostic de carcinome hépatocellulaire reste possible ; un avis spécialisé est nécessaire.

d. Pronostic et traitement
Les facteurs pronostiques sont :

– l’état général du patient (index de performance) et comorbidités ;
– la sévérité de la maladie chronique du foie (score de Child ou MELD) et hypertension portale ;
– le nombre de nodules ;
– la taille des plus gros nodules ;
– l’invasion vasculaire macroscopique (veine porte et veines hépatiques).

Les traitements actuellement disponibles sont l’ablation de la tumeur par résection ou radiofréquence ; les traitements palliatifs par chimioembolisation ou thérapie anti-cancéreuse ciblée ; et la transplantation. Les indications de ces traitements sont fonction des facteurs pronostiques.

(1) Prise en charge thérapeutique du carcinome hépatocellulaire.
(2) Vidéo :Transplantation hépatique.
(1) Indications de la transplantation hépatique.

e. Dépistage
Le dépistage systématique du carcinome hépatocellulaire chez les malades atteints de cirrhose est justifié par :

– le risque élevé dans cette population ;
– la gravité spontanée ;
– la possibilité d’un traitement curatif lorsqu’il est appliqué à un stade précoce ;
– la possibilité d’une détection par échographie répétée.

Le dépistage du carcinome hépatocellulaire chez ces patients est effectué par une échographie semestrielle à condition que l’état du patient permette d’envisager un traitement si un carcinome hépatocellulaire était trouvé.

(2) Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose.

3. Carcinome cholangiocellulaire (cholangiocarcinome)

Cette tumeur prend parfois la forme d’une tumeur hépatique lorsqu’elle prend naissance dans les voies biliaires intrahépatiques. Elle se présente plus souvent sous forme d’une tumeur des voies biliaires extrahépatiques. Sa fréquence est
augmentée en cas de maladie chronique du foie ou des grosses voies biliaires (cholangite sclérosante en particulier). Elle peut simuler l’aspect d’une métastase ou celui d’un carcinome hépatocellulaire.

6/7