4  -  Traitement des lésions précancéreuses

La prise en charge thérapeutique ne devrait concerner que des lésions prouvées par l’examen histologique d’une biopsie dirigée. Dans ce cas, la colposcopie associée à la cytologie et à l’examen histologique permet de poser les indications thérapeutiques et de choisir la modalité thérapeutique la plus adaptée.

Les CIN sont des lésions asymptomatiques. Leur traitement n’est justifié que pour éviter leur évolution vers un cancer.

4 . 1  -  Modalites du traitement

4 . 1 . 1  -  Néoplasies intraépithéliales cervicales

L’abstention thérapeutique peut être proposée pour les lésions susceptibles de régresser spontanément. Il s’agit principalement des CIN 1. Toutefois, la jonction pavimento-cylindrique doit être visible en totalité et il doit y avoir une concordance cyto/colpo/histologique parfaite.

Un traitement destructeur par cryothérapie ou vaporisation au laser ne doit être entrepris qu’en l’absence de signes colposcopiques de gravité, pour des lésions de petite taille totalement visibles et en cas de colposcopie satisfaisante.

Dans tous les autres cas, une éxérèse est indiquée notamment parce que l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire permet de confirmer le caractère complet de l’exérèse et l’absence d’un cancer associé méconnu à la colposcopie préopératoire. Les conisations à l’anse diathermique ont presque totalement remplacé les conisations au bistouri froid ou au laser en raison du faible coût et de la simplicité de la technique. Ce geste peut dans la très grande majorité des cas être fait sous anesthésie locale en consultation externe ou dans une unité de chirurgie ambulatoire.

En traitement de première intention des CIN, l’hystérectomie apparaît à la fois excessive et inadaptée. Elle comporte un risque de sous-traitement en cas de lésions micro-invasives ou invasives méconnues au bilan préopératoire et ne garantit ni l’absence de récidives vaginales ni la survenue d’un cancer du vagin.

4 . 1 . 2  -  Adénocarcinome in situ

En raison de son caractère multifocal dans environ 15 % des cas et de la possibilité d’une atteinte endocervicale haute, un traitement par une exérèse profonde est recommandé. Les difficultés de la surveillance post-thérapeutique, le risque d’exérèse insuffisante et le risque de progression de la lésion résiduelle vers le cancer font recommander une hystérectomie complémentaire.

4 . 2  -  Résultats du traitement et modalités de la surveillance post-thérapeutique

Les taux de guérison varient entre 80 et 95 % quelle que soit la méthode de traitement. La surveillance des patientes traitées pour une CIN doit permettre la détection des lésions résiduelles et /ou récurrentes avant qu’elles n’évoluent vers un cancer. Ces lésions surviennent en général dans les premières années postopératoires.

Les modalités de surveillance postopératoire des CIN doivent tenir compte de la sensibilité imparfaite des examens.

La surveillance actuellement recommandée en France est basée sur l’utilisation conjointe de la colposcopie et de la cytologie au premier contrôle entre 3 et 6 mois. S’ils sont normaux, ces examens sont répétés dans un délai de 6 mois à 1 an, avant d’envisager une surveillance cytologique annuelle pendant 20 ans.

Compte tenu de la bonne sensibilité du test HPV, certaines sociétés scientifiques ont proposé une surveillance basée sur l’association du frottis au test HPV avec un recours secondaire à la colposcopie en cas de résultats positifs.

4 . 3  -  Vaccination prophylactique

La vaccination prophylactique a pour but de prévenir l’infection par l’induction d’anticorps neutralisants contre certains virus HPV. En France, elle est recommandée pour les jeunes filles âgées de 11 à 14 ans, sous la forme d’une administration de deux doses à 6 mois d’intervalle. Mis en œuvre dans les conditions optimales, les vaccins actuellement disponibles possédent une efficacité très élevée pour la prévention des infections persistantes et des CIN liées aux types d’HPV ciblés par les vaccins. Le dépistage reste indispensable chez les patientes vaccinées en raison du risque de cancer du col lié à des types HPV non ciblés par les vaccins ou à une infection préexistante à la vaccination.

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