3 - Démarche diagnostique après une chute

Le clinicien devra éviter d'une part d'avoir une attitude fataliste qui considèrerait la chute comme banale alors qu'il s'agit d'un évènement majeur par ses conséquences traumatiques et sociales, et d'autre part, d'imposer des explorations multiples à un sujet âgé fragile en l'absence d'un objectif thérapeutique rentable.

De manière didactique, nous n'envisagerons que les chutes dans le contexte des troubles de la marche, mais, en pratique, les difficultés d'interrogatoire imposent d'envisager les étiologies de "malaises et syncopesDéfinitionEn termes médicaux, la syncope (ou le malaise) est une perte de connaissance brutale spontanément réversible, liée à une diminution brusque du débit sanguin cérébral : elle trouve toujours son origine dans une anomalie cardiaque ou vasculaire.Elle se distingue classiquement des lipothymies, terme désignant un malaise sans perte de connaissance. Plusieurs termes populaires désignent ce dernier symptôme : malaise, vertige, lourdines, évanouissements, vapeurs, etc. La signification pathologique de ces deux événements est cependant la même, et une lipothymie doit être explorée avec autant de soins qu'une syncope vraie.Les syncopes ne doivent pas être confondues avec le coma, qui est une abolition durable de la conscience, spontanément irréversible, secondaire à une anomalie neurologique altérant les voies nerveuses responsables de la conscience et de l'éveil.Les causes des syncopes sont multiples et variées et nécessitent toujours une évaluation par un médecin pour éliminer les causes graves." dans le même temps.

Dans la démarche diagnostique après une chute, il convient de distinguer les facteurs prédisposants souvent multiples (facteurs de risque conséquences des maladies chroniques et du vieillissement) et les éléments précipitants (intrinsèques et extrinsèques) (figure 1).

Figure 1 : Classification générale des causes de chutes

3 . 1 - Facteurs de risque de chute

Les facteurs de risque sont neurologiques, neuromusculaires, ostéoarticulaires et visuels (tableau 1).

Parmi les affections neurologiques, les atteintes vasculaires sont les plus fréquentes, que ce soit à l'étage cortical ou sous-cortical, ou au niveau du tronc cérébral. Les maladies dégénératives corticales (maladie d'Alzheimer) ou sous-corticales représentent le deuxième grand groupe d'affections neurologiques. La majorité des atteintes neurologiques périphériques est associée à des modifications de la statique rachidienne, conséquences de l'arthrose et de l'ostéopénieDéfinitionL'ostéopénie n'est pas une maladie, elle représente une baisse de la densité de l'os. Il s'agit d'un état physiologique. C'est un précurseur de l'ostéoporose. On estime que jusqu'à 11% de baisse de la densité osseuse, il s'agit d'ostéopénie, raréfaction osseuse, fragilisation du tissu osseux. Au delà, il s'agit d'ostéoporose. L'ostéopénie est donc un état intermédiaire entre l'os normal et l'ostéoporose. On mesure la densité minérale osseuse au moyen de l'absorptiométrie. C'est ce que l'on appelle l'ostéodensitométrie. Les carences en calcium et en vitamine D aggravent l'ostéopénie..

Les atteintes musculaires chez le sujet âgé doivent évoquer en priorité une étiologie endocrinienne, en particulier les hyperthyroïdies, de diagnostic rentable. Les présentations atypiques de myasthénie chez le sujet âgé imposent que cette maladie soit recherchée même en l'absence de signes buccofaciaux.

Les atteintes ostéoarticulaires sont dominées par la limitation d'amplitude des articulations coxofémorales qui ne peuvent assurer leur fonction d'adaptation de l'équilibre en situation extrême. L'efficacité des traitements chirurgicaux (prothèse totale de hanche) réalisés avant l'apparition d'une amyotrophie DéfinitionUne amyotrophie ou myatrophie est une maladie provoquant une atrophie musculaire, notamment en rapport avec les muscles contrôlés par la volonté. Ainsi, les problèmes cardiaques sont plus rares que dans d'autres pathologies. Une névropathie amyotrophique (ou amyotrophie névralgique) est une douleur et une faiblesse musculaire dans l'épaule.en font un diagnostic prioritaire. Des travaux récents ont insisté sur l'importance de la limitation de la dorsiflexion de la cheville comme facteur prédictif de chute. Les pieds doivent faire l'objet d'une attention particulière et peuvent justifier un examen podologique spécialisé.

A côté de la baisse de l'acuité visuelle, il convient de rechercher des altérations périphériques du champ visuel qui favorisent souvent les chutes sur obstacle.

Le syndrome dépressif par l'inhibition motrice et psychique qu'il entraîne et par la prescription de psychotropes qu'il impose est un facteur fréquent prédisposant aux chutes.

De nombreuses affections peuvent réduire l'adaptation à l'effort et les mouvements compensatoires d'adaptation posturale. Enfin, la dénutrition protéinoénergétique et son retentissement sur la force musculaire et sur les structures neurologiques périphériques et centrales favorise le risque de chute.

Haute Autorité de Santé. Le pied de la personne âgée : approche médicale et prise en charge de pédicurie-podologie [en ligne]. Juillet 2005.

Tableau 1 : Facteurs de risque prédisposant à la chute

3 . 2 - Les facteurs précipitants

Sont considérés comme tels tous les agents qui déclenchent la chute. Ces facteurs sont souvent multiples et associés entre eux. Ils peuvent être mineurs lorsque les facteurs de risque chroniques prédominent.

Les facteurs précipitants intrinsèques

Tout événement pathologique peut favoriser la chute (tableaux 2 et 3).

L'ensemble des étiologies des malaises et pertes de connaissance doit être re c h e rché. Les causes cardiaques dominent, notamment les troubles du rythme supraventriculaires et toutes les affections pouvant occasionner un bas débit cérébral telles les troubles de conduction, l'infarctus du myocarde, l'embolie pulmonaire ou la sténose aortique serrée. Parmi les causes vasculaires, l'hypotension orthostatique, impliquée dans 10 à 15 % des chutes, est de loin la plus fréquente. Elle est habituellement multifactorielle (hypovolémie, insuffisance veineuse des membres inférieurs, dysfonctionnement du système nerveux autonome, désadaptation à l'effort et hypotension post-prandiale), mais les causes iatrogènes dominent.

Les causes neurologiques sont dominées par les accidents vasculaires cérébraux. Les épisodes confusionnels exposent à un risque de chute par l'altération de la vigilance. Si la crise comitialeDéfinitionTerme issu de l'expression comice. Les comices se séparaient quand une attaque d'épilepsie se produisait. est souvent rapportée par l'entourage, les états de mal épileptiques peuvent être pauci-symptomatiques chez le sujet âgé. L'hématome sous-dural justifie une tomodensitométrie cérébrale lorsque la chute est précédée de troubles du comportement d'apparition récente.

Enfin, les causes métaboliques sont représentées par les hypo et les hyperkaliémies responsables de troubles paroxystiques du rythme cardiaque. Les hypoglycémies surtout iatrogènes peuvent aussi s'observer lors de cachexie. L'hypercalcémie s'exprime souvent au grand âge par ses manifestations neuro-psychiques, et doit faire rechercher une hyperparathyroïdie.

Les principales causes iatrogènes de chute sont représentées dans le tableau 3.

Tableau 2 : Les facteurs précipitants intrinsèques de la chute

Tableau 3 : Causes iatrogènes de facteurs prédisposants intrinsèques

Les facteurs précipitants extrinsèques

Caractéristiques de la démarche gérontologique après une chute, les facteurs environnementaux imposent parfois une enquête «policière» auprès de l'entourage de la personne âgée (tableau 4).

Le plus fréquemment mis en cause est le port de chaussures inadaptées, trop lâches, maintenant mal le pied, à semelle usée ou glissante. Les chaises bancales, les tapis mal fixés, les objets mal rangés ou traînant au sol, les animaux domestiques, le sol mouillé ou glissant ne sont que des exemples parmi les plus fréquents des facteurs environnementaux précipitant la chute de la personne âgée.

Tableau 4 : Les facteurs précipitants extrinsèques de la chute

3 . 3 - Examen clinique du sujet âgé après une chute

Recherche de la cause d'une chute

Compte tenu de la multiplicité des organes et fonctions impliqués dans l'équilibre et la marche, l'évaluation d'un patient âgé ayant chuté doit être globale. L'interrogatoire et l'examen clinique veillent à rechercher les facteurs de risque chroniques ainsi que les facteurs précipitants extrinsèques et intrinsèques.

Nous nous limiterons à souligner les particularités de l'examen clinique.

Evaluation des facteurs prédictifs de récidive de la chute

Les facteurs étiologiques non curables représentent des facteurs évidents de risque de récidive de chute. Plus ils sont nombreux et associés, plus le risque est élevé. Mais souvent l'enquête reste négative et c'est l'analyse des capacités posturales qui aidera le clinicien à évaluer le risque de récidive.

Les éléments suivants doivent être recherchés (tableau 5) :
• Le nombre de chutes antérieures : une chute dans les 3 mois précédents indique un risque élevé de récidive.
• L'impossibilté d'un relever du sol spontané après la chute témoigne d'une insuffisance des aptitudes posturales de l'individu mais est associé également à une mortalité
importante : 40 % des sujets qui sont restés plus de 3 heures au sol sont décédés 6 mois après la chute.
• La station unipodale de moins de 5 secondes est un facteur simple et reconnu de prédiction de récidive.
• Pour certains auteurs, un test intéressant consiste à faire parler le sujet en marchant (walking talking test). Les individus atteints d'une fragilité posturale arrêtent de marcher lorsqu'ils parlent.
• Le test du lever de chaise de Mathias (get up and go test) et surtout sa version chronométrée (timed up and go) sont des tests validés du risque de chute. Ce test comporte les séquences suivantes : se lever d'une chaise à accoudoirs, marcher en avant sur 3 mètres, faire demi-tour, retourner s'asseoir après avoir fait le tour de la chaise. Un temps de réalisation de plus de 20 secondes témoigne d'une fragilité posturale de l'individu et d'un risque de chute ultérieure.
• L'épreuve de Tinetti (tableaux 6 et 7) permet une évaluation clinique de l'équilibre et de la marche de l'individu. L'équilibre est analysé par 9 épreuves (cotées sur 16) et la marche par 7 épreuves (cotées sur 12), chaque item étant noté de 0 (franchement anormal) à 1 ou 2 selon les items (normal). Un risque de chute élevé apparaît pour un score total inférieur à 20/28.

Bien que non validée par des études prospectives, la difficulté au demi-tour est un indicateur largement reconnu, témoin d'une difficulté à la coordination et à l'adaptation posturale.
D'autres manoeuvres cliniques sont largement utilisées telles que les poussées de faible intensité lors de la position debout.

Haute Autorité de Santé. Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées [en ligne]. Avril 2009.

Tableau 5 : Facteurs prédictifs de récidive de la chute

Nombre de chutes antérieures
- Temps passé au sol supérieur à 3 heures
- Score au test de Tinetti < 20 points
- Exécution du timed Get up and go test supérieur à 20 secondes
- Maintien en station unipodale moins de 5 secondes
- Altération des réactions d'adaptation posturales : réactions d'équilibration et réactions parachutes
- Arrêt de la marche lorsque l'examinateur demande au sujet de parler

Tableau 6 : Evaluation de Tinetti de l'équilibre et de la démarche L'EQUILIBRE

Tableau 7 : Evaluation de Tinetti de l'équilibre et de la démarche LA MARCHE

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