• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Le gène CFTR et ses mutations
    • 2 - Les classes de mutations
    • 3 - Les relations génotype/phénotype
    • 4 - Apport de la connaissance du gène au diagnostic de la mucoviscidose
      • 4.1 - Diagnostic moléculaire
      • 4.2 - Dépistage néonatal
    • 5 - Le conseil génétique
      • 5.1 - Prise en charge des couples à risque de 1/4
      • 5.2 - Prise en charge des couples à risque de ½
      • 5.3 - Couples à risque a priori de 1/120
    • 6 - Le diagnostic de mucoviscidose au cours de la grossesse
    • 7 - La prise en charge des couples confrontés à un problème de stérilité par absence de canaux déférents
    • 8 - Les pathologies associées à des dysfonctionnements de la protéine CFTR (CFTR-RD)
    • 9 - Les espoirs thérapeutiques
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4  -  Apport de la connaissance du gène au diagnostic de la mucoviscidose

Le diagnostic de mucoviscidose reste par essence un diagnostic clinique qui repose sur des critères de consensus définis par Rosentein et Cutting (23). Ces critères sont les suivants :

• association, chez un patient, d’un ou plusieurs traits phénotypiques de la maladie ou existence d’un apparenté atteint ou existence d’un test de dépistage néonatal positif,

• et présence d’un test de la sueur positif en deux occasions ou présence d’une mutation causale en double exemplaire.

L’évolution des techniques de biologie moléculaire a été considérable au cours de ces vingt dernières années. L’avènement de la technique d’amplification génique, la PCR a révolutionné la génétique et la biologie en général.

Il n’en demeure pas moins que le test de la sueur reste le test biologique de première intention devant tout tableau clinique évocateur de mucoviscidose. On considère qu’un test de la sueur est positif s’il est supérieur à 60 mEq/L, intermédiaire s’il est compris entre 30 et 60 mEq/L, et, négatif s’il est inférieur à 30 mEq/L.

4 . 1  -  Diagnostic moléculaire

Aujourd’hui la stratégie d’étude du gène est bien codifiée. Devant un tableau clinique de suspicion de mucoviscidose, la première étape, la plus simple, est de rechercher la présence de mutations fréquentes. Pour ce faire, il existe aujourd’hui de nombreux kits qui permettent de dépister en quelques heures une trentaine de mutations du gène, mutations qui sont les plus fréquemment rencontrées dans le monde. L’étude de ces 30 mutations permet, dans 60 % des cas, d’établir le génotype du patient. Les deux mutations sont alors identifiées ; elles sont soit identiques et le patient est homozygote pour la mutation considérée, soit différentes et le patient est dit hétérozygote composite.

Si le génotype est incomplet parce qu’il manque une ou deux mutations, l’étude du gène est poursuivie par une technique dite de balayage, qui permet au niveau de chacun des exons du gène de mettre en évidence la présence d’une anomalie moléculaire confirmée par une réaction de séquençage. Au terme de ce balayage complet des 27 exons du gène, les 1800 mutations sont recherchées et s’il reste encore un allèle non identifié, il faut mettre en place une technique de recherche de grand réarrangement (délétion/duplication). Ces anomalies rendent compte de 2 % des anomalies du gène CFTR (24-26).

Au terme de cette recherche, il reste environ 1 à 2 % des sujets atteints de mucoviscidose (selon l’origine géographique ou ethnique) pour lesquels au moins une mutation n’est pas caractérisée. Il est probable qu’il s’agit chez ces patients de mutations introniques ou de mutations situées dans les régions régulatrices en 5’ ou en 3’ du gène.

Aujourd’hui, le taux de couverture des mutations pour un patient dépend, au-delà de son origine géographique ou ethnique, des techniques et des stratégies d’analyse utilisées, ainsi que des capacités du laboratoire à mettre en place et à maîtriser les techniques les plus sophistiquées d’étude du gène. Dans beaucoup de pays d’Europe du nord ainsi qu’aux Etats-Unis ou au Canada, ce taux de couverture atteint de 95 à 98 %. Ceci illustre bien le fait que l’on n’est pas aujourd’hui en mesure d’avoir un taux de couverture de 100 % des mutations du gène CFTR.

4 . 2  -  Dépistage néonatal

Mis en place dans les années 90 dans quelques régions de France ainsi que dans quelques pays dans le monde, le dépistage néonatal a reposé initialement sur la présence dans le sang des nouveau-nés, au 3ème jour de vie, d’une hypertrypsinémie positive. Ce test était sensible mais peu spécifique. La découverte du gène et de ses mutations fréquentes a conduit à proposer un test de dépistage original associant le dosage du trypsinogène et la recherche des mutations les plus fréquentes du gène. Ceci a permis d’associer la sensibilité de l’hypertrypsinémie à la spécificité du dépistage des mutations du gène CFTR et d’aboutir à un test de dépistage qui est maintenant en place en France depuis 10 ans et qui s’étend progressivement à tous les pays européens et aux Etats-Unis. Ce dépistage permet de diagnostiquer précocement la maladie et d’assurer dans les centres cliniques spécialisés (les CRCM : Centres de Ressources et de Compétences sur la Mucoviscidose) la prise en charge précoce des enfants atteints (27;28).

Ce test de dépistage en deux étapes conduit à identifier quelques nouveau-nés simplement hétérozygotes. Ces familles sont adressées en consultation de conseil génétique pour bien les informer sur le statut d’hétérozygote asymptomatique de leur enfant, vérifier l’origine paternelle ou maternelle de la mutation et repérer le cas échéant les couples à risque de 1/4 qui pourront bénéficier lors d’une prochaine grossesse d’un diagnostic prénatal. Bien évidemment il ne s’agit pas d’un dépistage des hétérozygotes en population et le nombre d’hétérozygotes ainsi repéré est faible au regard de la fréquence des hétérozygotes au sein de la population (1/35).