1 . 2  -  Classification anatomoclinique

La classification anatomoclinique résume les différents profils évolutifs du mélanome en grandes catégories :
• mélanomes avec phase d’extension horizontale :

- mélanome superficiel extensif (SSM) (60 à 70 % des cas), intraépidermique horizontale, puis verticale dermique (Figure 1),

- mélanome de Dubreuilh (10 % des cas) siégeant sur les zones photoexposées et principalement le visage chez les sujets de plus de 60 ans qui ont une évolution horizontale pendant des mois et années (Figure 2 et Figure 3),

- mélanome acral lentigineux (ALM) (2 % des cas) siégeant sur la peau des paumes, des plantes, des bords latéraux des doigts et orteils et sous les ongles,

- mélanomes des muqueuses buccales et génitales ;

• mélanome sans phase d’extension horizontale (Figure 4 et Figure 5) : mélanome nodulaire d’emblée (NM) (10 à 20 % des cas) d’évolution très rapidement verticale invasif.

Figure 1. Mélanome superficiel extensif (SSM) avec un nodule invasif
Figure 2. Mélanome de Dubreuilh de l’arête nasale
Figure 3. Mélanome de Dubreuilh (ou lentigineux) avec nodule invasif
Figure 4. Mélanome nodulaire
Figure 5. Mélanome nodulaire achromique et ulcéré de localisation palmaire

À indice de Breslow identique (épaisseur tumorale), toutes ces formes anatomocliniques ont le même pronostic.

1 . 3  -  Diagnostic différentiel

Il doit écarter :
• les autres tumeurs noires qui sont beaucoup plus fréquentes que le mélanome ;
• les tumeurs mélanocytaires : les nævus « cliniquement atypiques » ont des aspects répondant parfois aux critères de mélanomes débutants (A, B, C) (chap. 4) ;
• les tumeurs non mélanocytaires. On distingue :

- les kératoses séborrhéiques : surface mate, bords nets (posées sur la peau), petits grains blanchâtres,

- les carcinomes basocellulaires « pigmentés », identifiables à leur aspect translucide perlé,

- les histiocytofibromes pigmentés, caractéristiques par leur palpation en pastille,

- les angiomes thrombosés qui peuvent simuler un petit mélanome nodulaire.

Au moindre doute l’exérèse doit être faite afin d’avoir une confirmation histologique de la nature exacte de la lésion : il n’est pas raisonnable de reporter la décision d’exérèse. La dermatoscopie aide surtout à différencier les tumeurs non mélanocytaires.

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