Nécessité d’une bonne relation médecin-malade.
Faire comprendre que les traitements actuels n’entraînent pas la guérison définitive de l’affection, mais permettent la disparition transitoire plus ou moins complète des lésions.
Prise en compte impérative dans le choix thérapeutique, non seulement de la gravité et de l’étendue des lésions mais aussi du retentissement sur la qualité de vie, du préjudice fonctionnel, esthétique, professionnel, relationnel, du retentissement psychologique de la maladie et du désir de rémission du malade.
Prise en compte des effets secondaires potentiels à court et à long terme des traitements et introduire la notion d’un « capital thérapeutique » à gérer sur du long terme (information du patient).
Nécessité d’un soutien (ou d’une prise en charge) psychologique.
Il n’est pas utile de traiter les psoriasis très limités et/ou psychologiquement bien acceptés par les malades.
Ne pas oublier que les traitements majeurs ont des effets secondaires importants et ne doivent être utilisés que dans un faible pourcentage de cas graves.
Ils sont surtout représentés par les dermocorticoïdes, les analogues de la vitamine D3 ou leur association.
Ils sont surtout utilisés en pommade (lésions sèches). Les crèmes sont réservées aux plis et les lotions au cuir chevelu. Leurs effets secondaires sont nombreux et il est conseillé d’effectuer des traitements de durée limitée et de contrôler les quantités utilisées (nombre de tubes).
Règles d’utilisation (cf . item 174 : Prescription et surveillance d’un traitement par dermocorticoïdes) :
Ils comprennent :
La conduite du traitement recommande :
Par rapport aux dermocorticoïdes :
Une association dermocorticoïde et calcipotriol (Daivobet) permet une efficacité supérieure à 1 application par jour. Elle ne doit pas dépasser 4 semaines.
Les bains et les émollients sont utiles pour décaper les lésions et soulager le prurit ; l’huile de cade est moins employée.
L’acide salicylique est une molécule dont l’effet kératolytique peut être utile, utilisé dans un excipient gras (vaseline), pour décaper des lésions très squameuses en préalable à tout autre traitement local ou avant une PUVAthérapie. Il est contre-indiqué chez l’enfant (risque d’intoxication salicylée). Il ne faut pas dépasser la concentration de 10 % (20 % en cas d’utilisation très limitée [paumes, plantes]).
C’est un rétinoïde topique dont l’utilisation est réservée à des psoriasis très limités (< à 10 % de la surface corporelle). Un effet irritant peut être observé. Il est contre-indiqué en cas de grossesse.
Les différentes photothérapies sont :
Les précautions et les effets secondaires sont décrits dans le Tableau 2.
Les résultats sont une rémission dans environ 80 % des cas après 20 à 30 séances, comparable pour les deux méthodes.
Ils sont résumés dans le Tableau 3.
Les traitements dits « biothérapies » sont à visée anti-TNF (étanercept [Enbrel] ; infliximab [Remicade] ; adalimumab [Humira]) ou à visée lymphocytaire T par inhibition de la liaison LFA1-ICAM1 (efalizumab [Raptiva]). Leur indication est réservée aux échecs ou aux contre-indications des traitements systémiques précédents et leur emploi est contingenté.
Elles dépendent :
Le traitement local est suffisant.
Le traitement comprend : photothérapie et/ou rétinoïdes ou méthotrexate ou ciclosporine.
Pour les formes particulières suivantes :
Le traitement sera prescrit en milieu spécialisé et veillant au respect des contre-indications, des règles d’utilisation et des modalités de surveillance.
Quelle que soit l’option thérapeutique choisie, la prise en compte du retentissement psychologique doit être mise en œuvre tout au long du suivi.
