5  -  Pathologie immunologique


Les glandes salivaires peuvent être atteintes par des pathologies immunologiques, qui se manifestent le plus souvent par une hypertrophie d’une ou de plusieurs glandes salivaires et par un déficit salivaire. L’origine peut être nutritionnelle ou systémique.

On dénomme “ sialadénoses “ ou sialoses les pathologies chroniques des glandes salivaires, à l’exception des pathologies infectieuses, tumorales ou traumatiques.

5 . 1  -  Sialoses nutritionnelles

Les sialoses nutritionnelles se présentent comme une parotidomégalie bilatérale, souvent au sein d’un tableau d’hyperplasie intéressant toutes les glandes salivaires. Elles concernent les sujets gros mangeurs ayant une alimentation riche en amidon (pain, pommes de terre), les éthyliques et, paradoxalement, les sujets anorexiques. On en rapproche les parotidomégalies du diabète et de la goutte.

5 . 2  -  Sialoses systémiques

Maladie de Gougerot-Sjögren

Clinique

La maladie de Gougerot-Sjögren touche essentiellement la femme de la cinquantaine et associe une triade clinique :

  • kératoconjonctivite sèche avec xérophtalmie (œil sec) ;
  • xérostomie (bouche sèche) ;
  • maladie systémique (généralement une polyarthrite rhumatoïde, mais aussi un lupus érythémateux disséminé ou encore une cirrhose biliaire primitive…).


L’association à une hépatite C est fréquente (30 % des cas).

Paraclinique

La xérostomie est confirmée par le test au sucre ; normalement un morceau de sucre placé sous la langue doit fondre en moins de trois minutes. À la période d’état, la muqueuse buccale est sèche et vernissée. La sécheresse buccale favorise la survenue de caries, de candidoses.

Un test à la fluorescéine doit être réalisé pour mettre en évidence une diminution du temps de rupture du film lacrymal, c’est le break-up time (BUT), signifiant une anomalie qualitative du film lacrymal.

Un autre test utilisé est le test de Schirmer : une bandelette de papier-filtre graduée est mise en place dans les culs-de-sac conjonctivaux inférieurs et on mesure le nombre de graduations imbibées à trois minutes. En cas de sécheresse oculaire la bandelette est sèche ou peu imprégnée.

Le déficit lacrymal peut être responsable d’une kératoconjonctivite, affection dépistée au biomicroscope après instillation de fluorescéine (coloration des érosions oculaires).

La biologie met en évidence une leucopénie, une hypergammaglobulinémie polyclonale avec augmentation de la VS. Des anticorps non spécifiques d’organe sont presque toujours retrouvés (facteur rhumatoïde, facteur anti-mitochondrie, anticorps anti-muscle lisse, facteurs antinucléaires anti-SSA, anti-SSB, anti-SSC).

La sialographie ne se fait plus.

La scintigraphie montre, au terme de l’évolution, un “ désert “ scintigraphique.

La biopsie des glandes salivaires accessoires (+++) (lèvres, palais) retrouve l’infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire associéà une sclérose collagène (selon la classification de Chisholm, qui comporte cinq stades, les stades évocateurs étant le III et, surtout, les stades IV et V).

Évolution

L’évolution se fait sur des années vers une aggravation progressive de la maladie, notamment de la sécheresse buccale. Des possibilités de transformation en lymphome malin existent ; elles nécessitent une surveillance immuno-hématologique.

L’effet de la corticothérapie est passager et ne vaut pas les inconvénients buccaux de cette thérapie (candidose et caries, elles-mêmes aggravées par l’asialie).

Traitement

Les sialogogues ne sont efficaces que s’il reste encore du parenchyme glandulaire fonctionnel. Les immunosuppresseurs sont parfois prescrits mais ils favoriseraient la survenue de lymphomes malins.

Sarcoïdose

La sarcoïdose est une maladie granulomateuse systémique chronique. Le syndrome de Heerfordt associe à l’hypertrophie parotidienne, une uvéite (uvéo-parotidite), une paralysie faciale, de la fièvre. L’histologie fait le diagnostic.

Tuméfactions parotidiennes et virus VIH

Tout au long de l’infection par le virus VIH, des tuméfactions des loges salivaires peuvent se rencontrer. Il peut s’agir d’adénopathies contemporaines de la phase aiguë (primo-infection), d’adénopathies d’installation chronique (syndrome des adénopathies persistantes, ou ARC syndrome) ou de tuméfactions vraies des glandes salivaires, essentiellement parotidiennes.

L’échographie, la sialographie ou la TDM montrent soit un tissu homogène en cas de tuméfaction vraie soit un parenchyme troué de nombreuses cavités correspondant aux adénopathies nécrosées (ou images pseudo-kystiques salivaires). Ce dernier aspect correspond à l’hyperplasie lymphoïde kystique. C’est une affection bénigne qui n’est le plus souvent pas chirurgicale. Seuls les cas inesthétiques peuvent éventuellement conduire à une chirurgie réductrice (parotidectomie superficielle) chez les sujets cliniquement et biologiquement stabilisés (trithérapie).

L’histologie permet de mettre en évidence dans les formes diffuses une infiltration diffuse du parenchyme et, dans les hyperplasies lymphoïdes kystiques, des cavités bordées par un épithélium contenant un liquide brunâtre.

Au cours d’une infection à VIH, la parotide peut également être le siège d’un lymphome, d’une parotidite par infiltration lymphoïde.

8/8