3 - Pathologie lithiasique

La lithiase salivaire est définie par la présence de calcul(s) dans le système canalaire excréteur des glandes salivaires.

Elle est observée à tout âge mais préférentiellement au-delà de trente ans.

La lithiase salivaire touche toutes les glandes salivaires mais préférentiellement la glande submandibulaire (85 %), plus rarement la parotide.

Il s’agit le plus souvent de calculs (sels de calcium) qui migrent avec le flux salivaire ; ces calculs peuvent être multiples.

L’étiologie exacte reste incertaine, même si le tabagisme et des antécédents lithiasiques personnels ou familiaux ont été rapportés.

Lorsque l’infection concerne la glande, on parle de sialadénite ; lorsqu’elle concerne le canal excréteur, on parle de sialodochite.

3 . 1 - Clinique

Forme type : lithiase submandibulaire (+++)

Circonstances de découverte

La découverte de la lithiase peut être fortuite ou se faire à l’occasion de l’apparition de signes mécaniques, voire de complications infectieuses.

Découverte fortuite

À l’occasion d’un examen radiologique (panoramique dentaire, cliché de rachis cervical), il peut arriver qu’on découvre une petite tuméfaction du plancher buccal se projetant en regard du conduit submandibulaire.

Complications mécaniques

Les signes mécaniques (++) sont en général les premiers signes. Ils sont caractéristiques et sont rythmés par les repas :

hernie salivaire : c’est un gonflement qui correspond à un blocage momentané et partiel de l’écoulement salivaire, majoré au début de repas. Elle se traduit par une tuméfaction douloureuse de la glande au niveau cervical (loge submandibulaire) s’accompagnant de sensation de pesanteur et de tension. À la fin du repas, un jet de salive se produit sous la langue et la loge submandibulaire reprend une taille normale. Ces épisodes de tuméfaction récidivent de plus en plus souvent. Le rythme avec les repas, net au début de l’évolution, est moins typique avec le temps, la loge restant tendue même entre les repas ;

colique salivaire : c’est une douleur, survenant aux mêmes moments que la hernie salivaire, qu’elle accompagne le plus souvent.

Complications infectieuses

Les signes inflammatoires et infectieux surviennent après les épisodes d’accidents mécaniques, mais peuvent parfois être inauguraux. Ils peuvent concerner le canal (sialodochite), le plancher buccal antérieur (périsialodochite) ou, enfin, la glande (sialadénite) :

sialodochite (ou whartonite) : c’est une infection à l’intérieur du conduit submandibulaire (ou canal de Wharton). Elle se traduit par une douleur vive, irradiant vers l’oreille, une fièvre souvent élevée, une dysphagie, une hypersialorrhée. Il n’existe pas de cordon reliant la tuméfaction à la table interne de la mandibule, éliminant ainsi une cellulite d’origine dentaire. Il existe une issue de pus au niveau de l’ostium du conduit submandibulaire, surtout après pression de la glande. Cette issue de pus signe le diagnostic. Ce pus pourra être prélevé pour examen bactériologique ;

périsialodochite (ou périwhartonite) : il s’agit d’un abcès péricanalaire caractérisé par des douleurs à la déglutition et, parfois, une otalgie, un trismus, une tuméfaction du plancher buccal. L’issue de pus par l’ostium est inconstante car l’infection est ici sortie du canal. On observe l’apparition de signes généraux avec exacerbation de la douleur. Sans traitement, une fistulisation du plancher buccal peut apparaître ;

sialadénite : l’infection intracanalaire peut également se propager en arrière vers la glande pour réaliser un tableau de submandibulite aiguë. La région submandibulaire est chaude, tendue, douloureuse, le revêtement cutané est normal ou érythémateux, on note une fièvre à 38-39 °C, associée à une dysphagie importante avec otalgie et, parfois, à une issue de pus à l’ostium. L’évolution spontanée se fait vers la fistulisation en l’absence de traitement.

Outre la fistulisation, ces complications infectieuses peuvent évoluer en cellulite cervicale avec risque asphyxique et risque de choc septique par diffusion de l’infection.

Examen physique

Il est doit être exobuccal et intrabuccal (à l’aide d’un abaisse-langue, d’un miroir et de lumière adaptée).

L’inspection exobuccale retrouve un gonflement de la glande, confirmée par la palpation.

L’inspection endobuccale recherche une rougeur de la crête salivaire signant une lithiase antérieure, ainsi qu’une issue de pus à l’ostium turgescent.

La palpation bidigitale (+++), avec un doigt endobuccal et un doigt cervical, de l’arrière vers l’avant doit rechercher le calcul (fig. 8.3).

On examine également la glande controlatérale.

Figure 8.3. Palpation bidigitale à la recherché d’une lithiase submandibulaire

Lithiase parotidienne

Les caractéristiques de la lithiase parotidienne sont superposables à celles de la lithiase submandibulaire, si ce n’est qu’elle est cinq fois moins fréquente que la lithiase submandibulaire et que les accidents infectieux y sont prédominants. Bien évidemment, la topographie des manifestations est différente puisqu’elles se situent ici au niveau de la loge parotidienne.

Les signes sont les mêmes que la lithiase submandibulaire.

Complications mécaniques

Hernie et colique salivaires, rythmées par les repas, se manifestent en arrière du ramus mandibulaire et sous l’oreille externe.

Complications infectieuses (++)

Ici aussi, il peut s’agit de sialodochite, de sialadénite (parotidite) ou de périsialodochite (abcès de la joue). La sialodochite (ou sténonite) engendre une inflammation jugale sur le trajet du conduit parotidien (ou canal de Sténon), associée à l’issue de pus au niveau de l’ostium. La périsialodochite engendre une inflammation de toute la joue. La parotidite se situe en regard de la loge parotidienne et associe des douleurs et une inflammation parotidiennes.

Autres lithiases

Glande sublinguale

La lithiase y est très rare et se manifeste par une tuméfaction inflammatoire pelvibuccale au niveau de la partie latérale du plancher buccal (sublingualite).

Glandes salivaires accessoires

Rare également, la lithiase s’y manifeste par une tuméfaction inflammatoire d’une glande accessoire (lèvres essentiellement) dont l’orifice est centré par un calcul.

3 . 2 - Paraclinique

Seule la découverte du calcul signe la lithiase. Lorsque les manifestations cliniques ne sont pas franches, des examens complémentaires sont nécessaires pour objectiver le calcul.

Radiographies sans préparation

Les clichés occlusaux dits “ mordus “ endobuccaux (antérieur et postérieur) permettent parfois de voir les calculs volumineux et suffisamment calcifiés au niveau des deux tiers antérieurs du conduit submandibulaire.

Systématique, le panoramique dentaire permet de visualiser les gros calculs et d’éliminer une pathologie non salivaire, dentaire notamment.

Le résultat est une image ovalaire radio-opaque se projetant sur une ligne allant de l’angle mandibulaire à la région incisive pour les calculs submandibulaires.

Les clichés occlusaux et le panoramique dentaire sont des examens de débrouillage et, souvent, une échographie ou une scanographie non injectée sont nécessaires.

Échographie

L’échographie (+) est un examen simple, non invasif, qui visualise les calculs, radio-transparents ou pas, lorsqu’ils mesurent plus de 2 mm de diamètre. Le calcul apparaît comme une image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur. Mais cette technique opérateur-dépendant présente encore de trop nombreux faux négatifs.

Scanographie

La scanographie (++) a une très grande sensibilité pour les calculs radio-opaques (fig. 8.4) et une grande valeur localisatrice. Ces critères sont utiles pour orienter le geste du chirurgien. Dans quelques cas douteux, des clichés injectés peuvent être nécessaires pour éliminer une pathologie inflammatoire ou tumorale.

La scanographie est irradiante et plus coûteuse que l’échographie. Les clichés non injectés sont souvent suffisants ; ils évitent les confusions entre les calcifications salivaires et les vaisseaux injectés.

Figure 8.4. Scanner : calcul de la glande submandibulaire gauche

Sialographie

En pathologie lithiasique submandibulaire, elle n’est plus réalisée.

Sialendoscopie

Technique récente, réalisable sous anesthésie locale, la sialendoscopie (+++) permet de voir et d’enlever le calcul dans le même temps.

Cette technique d’avenir a singulièrement diminué la morbidité de la chirurgie des lithiases salivaires.

IRM

Coûteuse, l’IRM n’apporte pas d’éléments supplémentaires par rapport au scanner, sauf chez l’enfant car, contrairement au scanner, elle n’irradie pas.

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