Paraclinique

La confirmation histologique étant la règle, toute tumeur parotidienne unilatérale nécessite une parotidectomie superficielle chirurgicale avec examen histologique extemporané.

Malgré ce, certains examens paracliniques sont habituellement prescrits pour :

  • affirmer la localisation parotidienne de la masse tumorale ;
  • éliminer les tumeurs parotidiennes non chirurgicales (lymphome) ;
  • rechercher des signes de malignité permettant la planification du traitement avant la chirurgie.


Panoramique dentaire

Utile pour éliminer une autre pathologie (dentaire), il permet parfois de mettre en évidence une lithiase salivaire, des calcifications glandulaires ou d’exceptionnelles images d’amputation ou d’empreinte extrinsèque du bord postérieur du ramus mandibulaire.

Échographie

Examen de débrouillage, elle précise la topographie intra- ou extraglandulaire des tuméfactions cervicales. L’image d’une tumeur parotidienne est hypoéchogène avec, parfois, aspect pseudokystique. Elle ne dispense pas du scanner ou de l’IRM qui restent incontournables avant l’exérèse chirurgicale.

Scanographie

Le scanner (+) est effectué sans puis avec une injection de produit de contraste par voie veineuse, ce qui nécessite certaines précautions (allergie à l’iode, créatininémie). Il comporte des coupes axiales et coronales.

Il précise les caractères de la tumeur (lobe superficiel ou profond, diamètre tumoral, limites nettes de bon pronostic ou irrégulières de moins bon pronostic, densité tumorale solide ou liquide), le nombre de tumeurs (tumeurs multifocales ou bilatérales) et l’extension locorégionale.

De façon schématique, deux tableaux sont individualisés :

  • tumeur bénigne : image lacunaire, unique, intraglandulaire, avec une capsule bien limitée et un refoulement du système canalaire et glandulaire (encorbellement) ;
  • tumeur maligne : image inconstante d’extravasation, d’opacification hétérogène, d’amputation canalaire.


IRM

Non irradiante, non invasive, de résolution supérieure à celle de la scanographie, l’IRM (+++) permet de mettre en évidence des tumeurs de petite taille, parfois de localiser le nerf facial par rapport à la tumeur et d’éliminer des images extraparotidiennes. Elle affirme la nature parotidienne de la masse.

Elle offre en outre une orientation diagnostique :

  • adénome pléomorphe : hypersignal T2, polylobé, unifocal (fig. 8.6) ;
  • cystadénolymphome : kystique, multifocal, régulier ;
  • tumeur maligne (cylindrome) : masse infiltrante à limites irrégulières.


Scintigraphie (technétium 99m)

Elle est peu utilisée en pathologie tumorale. Parmi les tumeurs parotidiennes, seul le cystadénolymphome présente une hyperfixation.

Histologie

La parotidectomie exploratrice avec examen histologique extemporané est le seul examen déterminant pour le diagnostic étiologique d’une tuméfaction parotidienne.

Elle nécessite un examen histologique définitif pour confirmer le diagnostic histologique, permettant un diagnostic de nature dans 100 % des cas et de préciser si la capsule tumorale a été rompue. La parotidectomie exploratrice permet d’effectuer dans le même temps le geste thérapeutique.

Avant cette parotidectomie exploratrice, la cytoponction à l’aiguille fine effectuée par un histologiste entraîné peut orienter le diagnostic. Elle n’a de valeur que positive et peut donner une indication pour la conduite à tenir lors de l’intervention. Elle ne fait pas l’unanimité auprès de toutes les équipes. La biopsie à l’aveugle doit être proscrite, car elle est dangereuse pour le nerf facial et expose au risque de dissémination tumorale et à la fistule salivaire.

Figure 8.6. IRM (séquence T2) : adénome pléomorphe de la glande parotide


Diagnostic différentiel

Les tumeurs de la parotide doivent être distinguées d’autres lésions siégeant dans la loge ou hors de la loge parotidienne.

Toute tumeur parotidienne diagnostiquée doit bénéficier d’une IRM puis être enlevée pour être analysée.


Diagnostic différentiel des tumeurs de la parotide

  • Lésions situées dans la loge : tissu glandulaire
    • Sialites (forme pseudo-tumorale de parotidite lithiasique localisée)
    • Sialoses avec sialomégalie, d’origine nutritionnelle (sujet boulimique, diabétique…), d’origine systémique (maladie de Gougerot-Sjögren, sarcoïdose)
  • Lésions situées dans la loge : tissu non glandulaire
    • Adénopathies intraparotidiennes d’origine locorégionale : métastases de mélanomes cutanés, tuberculose ganglionnaire
    • Hyperplasie lymphoïde kystique de l’infection par le virus VIH
    • Kystes et fistules latéraux du cou développés à partir de tissu persistant de la première fente branchiale
    • Autres tumeurs : angiomes, lymphangiomes, neurinomes
  • Lésions situées hors de la loge
    • Cutanées (kystes sébacés, lipomes, pilomatrixome)
    • Musculaires (hypertrophie massétérine)
    • Osseuses (tumeur du ramus mandibulaire, saillie de l’apophyse transverse de l’atlas)
    • Articulaires temporomandibulaires (tumeurs bénignes ou malignes)


Traitement

Dans la majorité des cas, lorsque la tumeur est nodulaire et intraglandulaire, la parotidectomie superficielle conservatrice du nerf facial avec biopsie extemporanée est la règle. Cette parotidectomie est ensuite complétée à la demande selon le tableau clinique, selon le siège de la tumeur et, surtout, selon l’histologie.

Tumeur bénigne

  • Cystadénolymphome : parotidectomie superficielle conservatrice du VII.
  • Adénome pléomorphe : parotidectomie totale conservatrice du VII.
  • Tumeur à malignité intermédiaire (tumeur mucoépidermoïde, à cellules acineuses) : parotidectomie complète, conservatrice du VII si possible (à distance de la tumeur).


Tumeur maligne

Ici, la parotidectomie totale est la règle. Le sacrifice du nerf facial (tronc ou branches) n’est indiqué que dans les cas où le nerf est envahi. En cas de sacrifice du nerf facial, sa réparation par greffe nerveuse peut être envisagée dans le même temps opératoire. Les exérèses larges avec ablation des structures tissulaires voisines (peau, muscle et os) posent des problèmes de reconstruction par lambeaux locorégionaux. Les ganglions de drainage doivent être enlevés dans le même temps opératoire (évidement ganglionnaire cervical unilatéral).

La radiothérapie peut être utilisée comme traitement complémentaire de la chirurgie pour les carcinomes épidermoïdes, en fonction des cas pour les adénocarcinomes et les carcinomes adénoïdes kystiques.

Complications des parotidectomies

Il faut avertir le patient du risque de survenue des complications suivantes.

  • Paralysie faciale

Fréquente (20 %), elle régresse toujours si le nerf facial a bien été respecté ; si elle existe, toujours prévenir la kératoconjonctivite liée à la malocclusion palpébrale (prescription de collyre et protection de l’œil la nuit).

  • Syndrome de Frey

-- Fréquent (15 %), d’apparition tardive (supérieure à trois mois).
-- Rougeur et sudation perprandiale de la région massétérine liée à la repousse aberrante des fibres parasympathiques.
-- Traitement : injections répétées de toxine botulique.

  • Cicatrice prétragienne

Elle reste très discrète, masquée dans les plis naturels.
Dépression résiduelle rétromandibulaire
Elle peut être comblée par une plastie musculaire ou aponévrotique.

  • Fistule salivaire

Le risque théorique n’existe qu’en cas de parotidectomie incomplète. Elle est le plus souvent spontanément résolutive.

6/8