6  -  Diagnostic d’une tumeur cutanée pigmentée

6 . 1  -  Diagnostic clinique


De façon simple, pour une lésion pigmentée cutanée, un mélanome est suspecté d’autant plus que la lésion est de grande taille (plus de 6 mm), présente une asymétrie, des contours irréguliers, une polychromie, et qu’elle évolue (taille, coloration). Ces signes cliniques élémentaires sont facilement retenus par le moyen mnémotechnique suivant, appelé règle de « l’abécédaire » :

  • A : asymétrie
  • B : bords irréguliers
  • C : couleur inhomogène
  • D : diamètre > 6 mm
  • E : évolutivité

L’examen clinique peut être aidé d’une analyse de la lésion par un dermatoscope, qui est une sorte de loupe appliquée directement sur la peau. Cet examen apporte d’autres critères diagnostiques que ceux de l’abécédaire.

Certaines lésions sont retirées pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles (lésions sur la zone de la bretelle du soutien-gorge, lésions de la barbe gênant le rasage…). Par prudence, elles doivent systématiquement faire l’objet d’une analyse anatomopathologique.

Toute lésion cutanée pigmentée n’est pas forcément mélanocytaire.

Il existe des mélanomes de localisation primitive autres que cutanées (mélanomes muqueux ou mélanomes œsophagiens, de la rétine, etc.)

Il existe des mélanomes achromiques (non pigmentés, de diagnostic difficile).

N.B : l’analyse histologique n’est pas nécessaire pour les lésions ayant un aspect clinique caractéristique d’un nævus. C’est le cas des lésions n’ayant aucun des critères de l’abécédaire. Elle devient nécessaire dans les cas douteux ou pour confirmer un diagnostic de mélanome.

6 . 2  -  Diagnostic anatomopathologique


L’analyse histologique a pour objectifs de :

  • faire le diagnostic de la lésion pigmentée : mélanome, nævus ou éventuellement autre lésion pigmentée ;
  • rechercher certains facteurs pronostiques, avec au premier plan la mesure de l’épaisseur maximale de la lésion (indice de Breslow ++) (figure 6).
Figure 6 : Mesure de l’épaisseur (Breslow)

1. Diagnostic de mélanome

Il est impératif de faire un prélèvement de l’ensemble de la lésion, avec une petite marge de tissu sain (biopsie-exérèse) ++. Il ne faut jamais faire une biopsie partielle, pour plusieurs raisons :

  • le diagnostic différentiel entre nævus et mélanome est parfois difficile en histologie, et il n’existe pas de marqueur spécifique de mélanome à l’heure actuelle. Le diagnostic repose donc sur la morphologie. L’analyse de l’architecture globale de la lésion est un critère diagnostique essentiel ;
  • il existe, dans une proportion débattue de cas, des mélanomes sur nævus. Faire une biopsie partielle expose au risque dans ce cas de n’échantillonner que la partie bénigne de la lésion ;
  • en cas de biopsie partielle d’un nævus, la lésion se remanie ultérieurement et peut prendre un aspect très proche d’un mélanome, pouvant conduire ultérieurement à un diagnostic faussement positif de mélanome.

Diagnostic de mélanome = biopsie/exérèse complète avec examen anatomopathologique.

2. Analyse anatomopathologique de la tumeur

En cas de mélanome, l’examen histologique doit préciser les éléments suivants (recommandations INCa, décembre 2011) :

  • taille du prélèvement, taille de la lésion ;
  • type histologique : mélanome à extension superficielle (SSM), mélanome de Dubreuilh, mélanome acral lentigineux, mélanome nodulaire, inclassable, autres ;
  • épaisseur en mm de la lésion = indice de Breslow ;
  • stade d’invasion de Clark (niveaux de Clark) (facultatif) ;
  • ulcération (non/oui) ;
  • index mitotique ;
  • qualité de l’exérèse (latéralement et en profondeur) ;
  • exérèse complète (oui/non). Si oui préciser la marge ;
  • stade pT de la classification pTNM (en précisant l’année d’édition).

Les niveaux de Clark correspondent à la profondeur de l’infiltration par rapport à l’histologie de la peau (figure 7). Ils ont moins de valeur pronostique que l’indice de Breslow.

  • Niveau de Clark 1 : intra-épidermique.
  • Niveau de Clark 2 : infiltration du derme papillaire.
  • Niveau de Clark 3 : infiltration entre derme papillaire et réticulaire.
  • Niveau de Clark 4 : infiltration du derme réticulaire (profond).
  • Niveau de Clark 5 : infiltration de l’hypoderme.

Pour le pTNM (7e édition, 2010) :

  • le T dépend de l’épaisseur et de la présence ou non de mitoses et d’une ulcération ;
  • le N dépend du nombre de ganglions métastatiques.
Figure 7 : Niveaux de Clark. Profondeur de l’infiltration par rapport à l’histologie normale
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