4  -  Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection urinaire

4 . 1  -  Critères diagnostiques cliniques et bactériologiques


Il est important de savoir distinguer infection urinaire et colonisation bactérienne (anciennement bactériurie asymptomatique).

Le diagnostic d’infection urinaire nosocomiale nécessite l’association d’au moins un des signes suivants :

  • fièvre > 38°, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, pollakiurie, urgenturies, en l’absence d’autre cause, infectieuse ou non. Le tableau peut être celui d’une cystite, d’une pyélonéphrite, d’une prostatite, voire d’une bactériémie secondaire ;
  • ECBU positif (infection certaine si bactériurie > 103 UFC/mL et leucocyturie > 104/mL avec ou sans sonde chez les patients symptomatiques) ;
  • et l’acquisition au cours d’un soin (même en dehors d’un établissement de soins).

La colonisation bactérienne, anciennement dénommée bactériurie asymptomatique, correspond à la présence d’un ou plusieurs micro-organismes dans les urines, sans manifestation clinique.

La bandelette urinaire n’est pas fiable en situation de sondage à demeure ou de vessie neurologique car il existe une leucocyturie très fréquente sur ces terrains, indépendamment de toute colonisation ou infection. De plus, les micro-organismes en cause sont souvent non-producteurs de nitrites, notamment : Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida.

4 . 2  -  Physiopathologie


Le mécanisme est principalement la colonisation bactérienne par voie ascendante.

La colonisation urinaire est soit d’origine endogène par des bactéries d’origine digestive, colonisant le périnée, le méat puis l’urètre. Ce type de colonisation est favorisé par un matériel étranger comme la sonde vésicale. Elle peut être également d’origine exogène par le biais de bactéries inoculées lors de l’insertion d’une sonde ou d’une manœuvre endoscopique.

En présence d’une sonde vésicale, il existe donc quatre mécanismes de colonisation bactérienne :

  • acquisition lors de la mise en place de la sonde ;
  • acquisition par voie endoluminale en cas de rupture du système de drainage clos ou de faute d’asepsie ;
  • acquisition par voie extraluminale ou péri-urétrale qui est la voie de contamination dominante.
    Les bactéries d’origine digestive colonisent le périnée puis migrent vers l’urètre et la vessie par capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe de la sonde. L’incidence journalière de colonisation varie selon les situations de 3 à 10 % par jour de sondage avec un risque cumulé de 100 % après 30 jours de sondage ;
  • acquisition par voie lymphatique ou hématogène à partir d’une source endogène à distance : elle est très rarement en cause.

4 . 3  -  Facteurs de risque


1) Facteurs extrinsèques

Les sondes vésicales sont responsables de 60 à 80 % des infections urinaires nosocomiales. La durée du sondage est également un facteur déterminant. Plusieurs mécanismes sont impliqués : l’altération des moyens de défense vésicale par action mécanique sur l’endothélium, la perturbation du transit urinaire avec presque toujours un résidu minime, la production d’un biofilm qui soustrait les bactéries à l’action du système immunitaire et des antibiotiques.

Les autres facteurs de risque comprennent les interventions sur les voies urinaires (endoscopie, chirurgie urologique).

2) Facteurs intrinsèques

  • Sexe : plus d’infections chez les femmes, mais une morbi-mortalité plus importante chez les hommes.
  • Âge supérieur à 50 ans : le risque d’infection est multiplié par 2 après 65 ans, par 5 après 85 ans.
  • Diabète : il peut influencer le volume de la miction et la nature des urines.
  • Antibiothérapie préalable.
  • Pathologie sous-jacente, notamment néoplasique.
  • Diarrhée nosocomiale.
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