2 . 3  -  Plan de l'interrogatoire


Renseignements d'ordre administratif

  • Date (et identification de la personne ayant rédigé l'observation).
  • Nom, prénom, sexe du patient.
  • Pays et ville de naissance.
  • Adresse et numéro de téléphone.
  • Noms et coordonnées du médecin traitant et des divers médecins spécialistes prenant en charge le patient.

Antécédents

Il ne faut pas se contenter de demander au patient s'il a eu des maladies particulières, mais l'interroger en détail sur son passé. Il faut s'attacher à rechercher les événements facilement oubliés par le patient.


→ Antécédents chirurgicaux et traumatismes

  • Rechercher les interventions chirurgicales banales : amygdales, végétations adénoïdes, appendicite.
  • Fractures : sans oublier les traumatismes crâniens, les accidents de la voie publique...
  • A la suite de ces interventions, rechercher des complications: nécessité de transfusion sanguine, phlébite, embolie pulmonaire, infection.

→ Antécédents médicaux

  • Enumérer successivement au patient les noms de maladies fréquentes qu'il peut omettre de signaler: diabète, hypertension artérielle, asthme, phlébite, ulcère gastro-duodénal, tuberculose, psoriasis (en traduisant ces termes en langage accessible pour le patient).
  • Hospitalisations passées : motif, date, lieu.
  • Maladie sexuellement transmissible: si oui en préciser la nature, le type, le traitement et la durée de ce dernier.
  • Antécédent de dépression ou d'un autre trouble psychiatrique : si oui, rechercher si le malade a été hospitalisé, s'il y eu une tentative de suicide.
  • Surcharge pondérale : si oui, demander quel a été le poids le plus élevé au cours de la vie du patient, le poids habituel.
  • Surveillance médicale en médecine du travail : anomalies constatées (tension artérielle, sucre ou albumine dans les urines, électrocardiogramme).
  • Contexte d'une maladie génétique, métabolique ou de l'évolution à l'âge adulte d'une maladie pédiatrique : demander le carnet de santé retraçant l'enfance et l'adolescence.

→ Chez la femme: antécédents gynécologiques

  • Date et éventuelles anomalies des premières règles.
  • Régularité des cycles, durée et abondance des règles.
  • Contraception orale ou autres modes de contraception.
  • Nombre de grossesses, intervalle entre les grossesses.
  • Interruptions volontaires de grossesse (mener l'interrogatoire avec tact et discrétion).
  • Fausses couches spontanées: si oui en préciser le terme et les circonstances.
  • Pendant la grossesse, rechercher la survenue d'éventuelles anomalies: hypertension artérielle, albuminurie, cystite, pyélonéphrite.
  • L'accouchement a-t-il eu lieu à terme, par voie basse ou a-t-il nécessité une césarienne, une épisiotomie et une réfection périnéale.
  • Déterminer le poids du nouveau-né à la naissance et la notion d'éventuels incidents.
  • Après la grossesse, y a-t-il eu des complications: phlébite, embolie pulmonaire, varices des membres inférieurs, abcès du sein.

→ Antécédents allergiques

  • Terrain atopique : antécédents d'asthme, d'eczema ou de rhinite allergique.
  • Accidents allergiques passés : s'il existe un antécédent d'accident allergique vrai (pénicilline, produit de contraste iodé, aspirine), il doit être inscrit sur la couverture de l'observation médicale et sur la pancarte du malade, de manière à en informer tout prescripteur potentiel.

→ Antécédents familiaux

  • Parents, frères et sœurs, enfants: maladies qu'ils ont présentées, âge et cause de leur décès le cas échéant.

Traitements suivis

  • Absorption de médicaments : demander au patient ses ordonnances, ne pas oublier de l'interroger sur les médicaments achetés sans ordonnance
  • Vaccinations à jour ?

Habitus et mode de vie

L'histoire de la maladie ne suffit pas, il faut aussi l'histoire du malade !
  • Profession : exposition toxique, stress, chômage.
  • Toxicomanie, alcoolisme, tabagisme (si le patient dit ne pas fumer, bien vérifier qu'il n'a pas arrêté récemment).
  • Séjour en zone tropicale.
  • Présence d'animaux au domicile.
  • Orientation sexuelle.
  • Habitudes alimentaires particulières (sans sel, végétarien...).
  • Logement: hygiène, promiscuité, avec ou sans ascenseur.
  • Prise en charge sociale, revenus.
  • Si le malade n'est pas né en France:lieu de naissance, année d'arrivée en France, date du dernier voyage au pays.
  • Animal de compagnie.

Histoire de la maladie

Le recueil de l'histoire de la maladie décrit le motif de consultation (problème qui a amené le malade à demander un avis médical).

Si le patient n'est pas en mesure de raconter son histoire, il faut contacter son entourage pour obtenir les informations (famille, voisins, médecin traitant, etc...).

Attention !

Il n'y a pas de bonne médecine sans une histoire claire de la maladie.

Préciser les symptômes selon 7 critères :

  1. Localisation des troubles.
  2. Début : quand, occupation du patient lors de la survenue des troubles, installation brutale ou progressive.
  3. Qualité des troubles.
  4. Rythme, durée des manifestations.
  5. Intensité, retentissement sur le quotidien.
  6. Facteurs qui aggravent et soulagent.
  7. Manifestations associées.

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