L'observation médicale est un outil de travail, rédigé par le médecin. Elle est utile pour la construction du diagnostic, l'élaboration de la prise en charge du patient et la transmission de l'information.

La construction de l'observation se fait en plusieurs étapes, développées plus loin :

   •  Recueil des données d'identification du patient.
   •  Interrogatoire.
   •  Examen clinique (ou physique).
   •  Synthèse des résultats d'examens complémentaires éventuellement disponibles.
   •  Rédaction d'une conclusion, étape indispensable pour la construction du raisonnement diagnostique.

1  -  Préliminaires


Soyez présentable : propre et souriant !

Lavez-vous les mains, avant et après l'examen (et n'hésitez pas à le faire devant le patient, il se dira qu'en effet vous êtes un médecin soucieux de l'hygiène !)

Préparez vos instruments : on préfère toujours l'artisan bien équipé à celui qui vous demande si vous avez une perceuse à lui prêter !

Ayez à portée de main le matériel suivant :

  • Stylo, papier.
  • Stéthoscope, lampe, marteau, abaisse-langue.
  • Montre (avec une trotteuse, c'est plus comode pour mesurer la fréquence cardiaque ou respiratoire).
  • Dans le service : gants, diapason, doigtier, vaseline, tensiomètre, mètre ruban.
Lors du premier contact, présentez-vous, tel que vous êtes, étudiants en médecine !

Attention aux attitudes inadaptées, trop dominante (le malade se sentira terrifié), ou trop rapprochée (vous risquez d'alimenter un délire érotomane !)

Prenez dès le début l'habitude d'écrire l'observation au chevet du patient. Installez-vous confortablement, vous en avez pour plus d'une heure !

Vérifiez toujours l'identification de votre patient (sans cela, vous risquez de rater votre sortie du vendredi soir, quand vous recevrez à 18h un résultat d'examen sanguin catastrophique, vous imposant de contacter en urgence un patient dont vous aurez omis de noter le numéro de téléphone !)

Si vous étiez à la place du malade, dans quelle position préféreriez-vous être pour parler à votre médecin ?
Durant l’examen clinique, soyez à l’aise, économisez vos vertèbres ! (et faites attention au risque de chute pour votre patient haut perché !)
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