L’identification du germe est essentielle pour confirmer le diagnostic et guider le traitement. Cette identification repose sur différents éléments.

Ce sont :

– les hémocultures, à faire systématiquement et à répéter lors de pics fébriles supérieurs à 38 °C, de frissons, et immédiatement après la ponction- biopsie vertébrale (qui provoque fréquemment une bactériémie) ;
– l’ECBU ;
– le prélèvement d’une porte d’entrée potentielle, en particulier cutanée ;
– les sérodiagnostics de la brucellose et des salmonelloses.

     La ponction-biopsie discovertébrale permet d’isoler le germe dans 70 % à 80 % des cas. La biopsie permet, en outre, un examen histologique essentiel au diagnostic  différentiel, révélant la présence d’une ostéite sans caractère de spécificité.

     Le pronostic dépend de la précocité de l’antibiothérapie. L’évolution est rapidement favorable dès qu’une antibiothérapie efficace est entreprise. Les douleurs et la raideur commencent à s’atténuer dès les premiers jours du traitement, puis disparaissent progressivement.

     La surveillance porte sur :

– des paramètres cliniques : température, douleur, raideur ;
– des paramètres biologiques : CRP ; globules blancs ;
– des paramètres radiologiques : condensation des berges du foyer de spondylodiscite, reconstruction partielle des corps vertébraux concernés, réaction ostéophytique tardive. L’évolution peut se faire vers la constitution d’un bloc vertébral, correspondant à la fusion des corps vertébraux, alors que le disque intervertébral a disparu. Si la destruction est importante, il peut apparaître une angulation en cyphose responsable de douleurs rachidiennes.

     Les complications neurologiques sont rares. Elles sont la conséquence d’une compression médullaire ou radiculaire par un abcès épidural. L’association à une endocardite n’est pas exceptionnelle ; elle doit être recherchée systématiquement. L’endocardite peut être primitive ou secondaire à la spondylodiscite. D’autres localisations septiques peuvent également survenir (spondylodiscite à plusieurs étages).

     Une voie veineuse est nécessaire. Il s’agit d’une bi-antibiothérapie parentérale à large spectre, probabiliste mais adaptée aux germes habituellement observés ainsi qu’au terrain (allergie, fonction rénale, âge, etc.) :

– soit pénicilline M à forte dose et aminoglycoside (adapté à la fonction rénale, administré pendant quelques jours) tout particulièrement en cas de septicémie ;

– soit rifampicine et fluoroquinolone ;

– soit, en cas de contamination ou d’inoculation directe, une bi-antibiothérapie anti-staphyloccocique active sur les germes résistant à la méticilline (méti-R).

     L’antibiothérapie sera secondairement adaptée au germe isolé. Après obtention de l’apyrexie, régression des douleurs, normalisation ou amélioration significative du syndrome inflammatoire, un relais par voie orale peut être décidé.

     L’antibiothérapie (adaptée au germe) sera alors poursuivie, pour une durée totale de six à douze semaines selon les équipes.

     L’immobilisation par un corset rigide est utile en début de traitement : elle a un bon effet antalgique, permettant de reverticaliser plus rapidement le patient ; elle pourrait limiter, dans certains cas, l’angulation en cyphose du foyer vertébral.

     La rééducation est utile après la phase aiguë pour permettre au patient de reprendre ses activités.

La chirurgie n’est pas nécessaire, sauf en cas de complication, ce qui est exceptionnel:

– compression neurologique sévère à la phase aiguë ;
– déformation cyphotique résiduelle compliquée de compression médullaire et/ou radiculaire.