Quel que soit l’âge du patient et quel que soit l’objectif poursuivi (prévention de l’ostéoporose ou traitement d’une ostéoporose avérée), les mesures hygiénodiététiques suivantes doivent toujours être mises en oeuvre :
– assurer des apports calciques alimentaires satisfaisants de l’ordre d’1 g par jour et un taux sérique de vitamine D normal :
• si nécessaire par la prescription d’une supplémentation médicamenteuse en calcium (après avoir évalué les apports alimentaires du patient par un questionnaire simple) et en vitamine D ;
• en cas de régime hypocholestérolémiant ou hypocalorique, on peut recourir aux laitages allégés dont la contenance en calcium demeure identique à celle des laitages non allégés ;
• il ne faut pas négliger les apports calciques fournis par certaines eaux minérales fortement minéralisées (Contrex, Hépar, Courmayeur, etc.) qui, de plus, chez les personnes âgées permettent une bonne hydratation ;
– inciter le patient à maintenir une activité physique régulière, en charge ;
– conseiller la suppression du tabac et traiter l’alcoolisme.
Les traitements anti-ostéoporotiques freinent la résorption osseuse, stimulent la formation osseuse ou peuvent avoir une action mixte. Surtout, ils diminuent le risque de fracture vertébrale d’environ 40 % à 70 % (en fonction des médicaments et de la gravité de l’ostéoporose) et le risque de fracture périphérique de 30 % à 40 %.
a. Médicaments freinant la résorption osseuse
Le traitement hormonal de la ménopause (
THM) n’est plus proposé dans le cadre du traitement de l’ostéoporose en raison de l’augmentation modérée du risque de cancer du sein et d’accident cardiovasculaire qu’il induit. Néanmoins, si sa prescription est justifiée pour traiter des troubles climatériques invalidants, il s’agit d’un traitement préventif efficace qui permet de traiter les deux affections, en l’absence de contre-indication. Sa prescription est habituellement limitée dans le temps, en période post-ménopausique précoce. Le raloxifène appartient à la classe des SERM (modulateurs sélectifs du récepteur aux oestrogènes). Il est prescrit à la dose de 60 mg par jour. Il est contreindiqué en cas d’antécédent thromboembolique et n’a aucune action contre les bouffées de chaleur qu’il peut parfois accentuer. Il freine le remodelage osseux, augmente la DMO et diminue l’incidence des fractures vertébrales. Il n’a pas montré d’efficacité sur les fractures périphériques. Il a été récemment démontré que le raloxifène pouvait également diminuer le risque de survenue d’un cancer du sein. Les bisphosphonates, alendronate (70 mg en une prise orale par semaine) et risédronate (35 mg en une prise orale par semaine), freinent le remodelage osseux, augmentent la densité osseuse et diminuent l’incidence des fractures vertébrales, non vertébrales et les fractures de l’extrémité supérieure du fémur. Ils sont contre-indiqués en cas d’antécédent d’oesophagite et nécessitent que les règles d’administration soient scrupuleusement respectées ; particulièrement la prise le matin à jeun avec un grand verre d’eau du robinet en dehors de toute prise alimentaire, médicamenteuse ou calcique sous peine que le produit ne soit pas absorbé. Les patients ne doivent pas se coucher dans les trente minutes suivant la prise pour éviter les effets secondaires oesophagiens. L’ibandronate (150 mg en une prise orale mensuelle ou 3 mg en intraveineux tous les trois mois) a été récemment commercialisé, de même que le zolédronate administré par voie intraveineuse tous les ans.
b. Médicaments stimulant la formation osseuse
Le tériparatide est un fragment recombinant 1-34 de la parathormone. C’est un traitement ostéoformateur administré quotidiennement par voie sous-cutanée à la dose de 20 μg pendant une durée de dix-huit mois. Il augmente le remodelage osseux au bénéfice de la formation osseuse et induit une augmentation de la DMO et une diminution de l’incidence des fractures vertébrales et non vertébrales. Il est réservé aux formes sévères. Le libellé de l’AMM n’autorise le remboursement en France que lorsqu’il existe deux fractures vertébrales prévalentes. Son utilisation est contre-indiquée en cas d’hypercalcémie, de maladies métaboliques osseuses autres que l’ostéoporose post-ménopausique (dont l’hyperparathyroïdie primitive et la maladie de Paget), d’élévation inexpliquée des phosphatases alcalines, d’antécédent de radiothérapie et en cas de tumeur osseuse ou de métastases.
c. Mécanisme mixte
Le ranélate de strontium prescrit à la dose de 2 g par jour (à prendre à distance des repas) stimule la formation osseuse et freine la résorption osseuse. Il induit une augmentation de la DMO et réduit l’incidence des fractures vertébrales et des fractures périphériques. Un surcroît d’événements thromboemboliques par rapport au placebo a été mis en évidence dans les études de phase III dont l’étiologie n’est pas claire. Ce risque est moindre que celui induit par le THM ou le raloxifène. Il est recommandé de l’utiliser avec précaution chez les patientes à risque.
Chez l’homme, seuls l’alendronate et le risédronate font l’objet d’une AMM en France.
