L’ostéonécrose de la tête fémorale est prise en exemple pour décrire les résultats des explorations complémentaires.

Sur la radiographie de la hanche de face (sous rayon ascendant de 20°) et de profil (urétral) :
– au stade précoce, on ne note aucune anomalie (stade 1) ;– apparaît ensuite une zone nécrotique déminéralisée, hétérogène, bordée secondairement par une zone de condensation dont les contours sont irréguliers (stade 2) ;
– puis apparaît une image « en coquille d’œuf », très caractéristique de l’ostéonécrose : liseré clair sous-chondral réalisant un double contour dans les zones nécrosées (la tête reste cependant sphérique) (stade 3) ;
– ensuite, la zone nécrotique s’effondre et l’épiphyse perd sa sphéricité (stade irréversible de l’ostéonécrose, stade 4) (figure 37.5) ;
– puis apparaît une arthrose secondaire (stade 5, avec pincement articulaire), suivie d’une destruction complète de la tête (stade 6).
À un stade précoce de l’atteinte, la radiographie standard n’est donc pas contributive car strictement normale (douleur de hanche à radiographie normale).

L’IRM est l’examen le plus sensible et le plus spécifique pour identifier une ostéonécrose, tout particulièrement à la phase de début, car il visualise la nécrose dont le signal varie en fonction du stade évolutif. À l’interface os nécrosé/os sain, un liseré de démarcation très net est visible quel que soit le stade évolutif. La cavité articulaire peut être le siège d’un épanchement visible sous la forme d’un hypersignal T2. L’IRM permet d’éliminer les autres diagnostics de « douleur de hanches à radiographies normales » : algoneurodystrophie, fissure ou fracture sous-chondrale, synovite ou épanchement articulaire, pathologie du bourrelet, etc. L’IRM est utile également pour confirmer l’absence d’une ostéonécrose controlatérale asymptomatique.

La scintigraphie osseuse peut être utilisée, montrant une hyperfixation intense, précoce, mais non spécifique de l’épiphyse, ou une hyperfixation épiphysaire dessinant une cupule délimitant la zone d’hypofixation (image très évocatrice mais rare). La scintigraphie peut cependant être normale. De plus, elle peut permettre une cartographie d’ensemble des épiphyses.