5 - Diagnostic et traitement de l’ostéonécrose

L’ostéonécrose correspond à la mort de l’ensemble des composantes cellulaires de l’os (cellules hématopoïétiques et ostéoblastes) en conséquence de l’interruption du réseau vasculaire irriguant l’épiphyse osseuse (artériel, capillaire, sinusoïdal ou veineux), d’où la dénomination fréquente de « nécrose avasculaire ». Le siège de la lésion en cause peut être intraosseux ou extraosseux, extrinsèque (compression vasculaire) ou intrinsèque (thrombose, embolie).
Elle se localise dans les régions épiphysaire et métaphysaire. Par ordre de fréquence, sont atteints : la tête fémorale (habituellement entre vingt et cinquante ans, le plus souvent chez l’homme), puis le condyle interne du fémur (après soixante ans, le plus souvent chez la femme), puis la tête humérale.

Le diagnostic doit être évoqué devant des douleurs non spécifiques, mécaniques le plus souvent, mais parfois mixtes, d’apparition souvent brutale, siégeant au niveau d’une grosse articulation. Parfois, le diagnostic est tout à fait fortuit : formes latentes asymptomatiques ou révélées par une arthrose secondaire.
L’examen clinique est souvent peu contributif ; seuls la topographie de la douleur, son caractère mécanique et l’existence de facteurs de risque orientent vers le diagnostic.

Les étiologies et les facteurs de risque sont :
– Traumatismes : fracture du col fémoral, fracture ou luxation de la tête fémorale, luxation de la tête humérale, fracture du col huméral, fracture du scaphoïde, etc. ;
– Étiologies non traumatiques :
   • alcoolisme ;
   • iatrogène : corticothérapie ;
   • décompression trop rapide avec embolie gazeuse lors des accidents de plongée ou chez les ouvriers travaillant en caisson à air comprimé (maladie des caissons) ;
   • lupus érythémateux systémique, drépanocytose, etc. ;
   • diabète sucré, dyslipidémie (hypertriglycéridémie surtout, hypercholestérolémie), pancréatite ;
   • grossesse ;
   • vasculopathie : séquelles de radiothérapie, artériosclérose, etc. ;
   • expansion d’une constituante de la moelle osseuse dans la coque osseuse inextensible, ayant pour conséquence une compression vasculaire : maladie de Gaucher, corticothérapie, etc.