3 - Orientation étiologique selon la topographie

Le troisième temps est la recherche de la nature de la lésion.

L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de reconnaître les douleurs articulaires, ab-articulaires (cf. infra), osseuses (aide des radiographies standards). Les syndromes canalaires sont le syndrome du canal carpien par compression du nerf médian (paresthésies nocturnes améliorées par secousses du poignet) et le syndrome du nerf ulnaire (cubital) au coude (paresthésies des deux derniers doigts). La névralgie cervicobrachiale peut être commune (conflit discoradiculaire), caractérisée par un trajet radiculaire C5, C6, C7 ou C8-T1, ou symptomatique (douleur permanente d’aggravation progressive) d’une affection inflammatoire, infectieuse ou tumorale. La claudication intermittente du membre supérieur est le plus souvent en rapport avec la maladie athéromateuse. Le syndrome de la traversée thoracobrachiale est une pathologie mixte vasculaire et nerveuse (le plus souvent racines C8-T1), avec douleurs (lourdeur, crampes) et paresthésies qui ont un caractère positionnel (bras en surélévation ou épaules tombantes avec port de charges lourdes). Le syndrome de Raynaud (cf. chapitre 40) intéresse les extrémités sous formes de crises vasomotrices avec les trois phases de vasoconstriction (syncopale avec paresthésies, pâleur des téguments), d’anoxie (extrémités cyaniques et froides) et d’hyperhémie (extrémités rouges, chaudes, brûlantes), durant quinze à trente minutes, très douloureuses et invalidantes.

Le diagnostic est aussi essentiellement clinique et l’on reconnaît sans difficultés les douleurs articulaires, ab-articulaires et osseuses. L’idéal est d’examiner le patient dans une situation reproduisant la symptomatologie (après une marche, la montée des escaliers). On distingue volontiers les douleurs qui entravent le sommeil et celles qui surviennent à la marche.

Les douleurs nocturnes peuvent être en rapport avec une artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou secondaires à une insuffisance veineuse. L’interrogatoire et l’examen clinique suffisent à poser le diagnostic. Parfois, la clinique n’apporte aucun élément d’orientation. Il faut savoir évoquer deux entités, à savoir l’érythermalgie et le syndrome des jambes sans repos.

L’érythermalgie est un acrosyndrome vasculaire paroxystique caractérisé par des crises douloureuses à type de brûlures, de chaleur intéressant les extrémités, essentiellement les pieds. Les crises sont déclenchées par l’activité, l’orthostatisme et la station debout. Elles sont calmées par le décubitus, la surélévation des membres inférieurs. Pendant la crise, les pieds sont rouge vermillon, œdématiés avec des veines turgescentes. Il existe des troubles de la sudation. Il est capital de ne pas méconnaître un possible syndrome myéloprolifératif associé (maladie de Vaquez, ou thrombocytémie essentielle). La surveillance de l’hémogramme est indispensable. Ce tableau, rare, est parfois confondu avec le stade III de la classification de Leriche et Fontaine caractérisée par des douleurs nocturnes calmées par l’orthostatisme. Dans le cas de l’érythermalgie, le pied est chaud pendant les crises et les pouls sont perçus. Le patient souffrant d’une insuffisance veineuse va présenter une symptomatologie à peu près équivalente. Dans le primo-décubitus, du fait d’une hyperhémie réactionnelle à l’hypoxie diurne liée à la stase veineuse, le patient ressent une sensation de brûlure qui l’oblige à rechercher le frais, à mettre les jambes sur les couvertures, de marcher pieds nus sur le carrelage ou appliquer de l’eau fraîche sur les jambes. L’examen clinique retrouve des signes d’insuffisance veineuse et le port d’une contention élastique permet de régler le problème.