Une douleur neurologique s’exprime soit par une douleur nociceptive avec des dysesthésies (sensations anormales et désagréables à type de brûlure, fourmillement, coup de poignard, décharge électrique ; la sciatique par hernie discale, par exemple) soit par une douleur neuropathique avec hypersensibilité à l’examen clinique (hyperalgésie, allodynie ; par exemple, douleurs du zona ou séquelles douloureuses d’une sciatique). La caractéristique essentielle d’une lésion isolée d’un nerf ou d’une racine est topographique : les douleurs ont un trajet tronculaire et radiculaire, avec phénomène d’hyperesthésie — un simple contact déclenche des sensations paresthésiques (anormales non douloureuses) et douloureuses. La causalgie apparaissant dans les suites d’une lésion traumatique d’un nerf périphérique se traduit par une brûlure permanente exagérée par toute stimulation, s’accompagnant de troubles vasomoteurs et trophiques. Lorsqu’il existe une lésion sur les voies anatomiques de la douleur (pariétale, thalamique, bulbaire, médullaire), quelle que soit son origine, on observe des douleurs fulgurantes des membres liées à une atteinte des différentes sensibilités (musculaire, articulaire ou osseuse) ; il s’y associe le plus souvent des symptômes médullaires (syndrome cordonal postérieur, syndrome syringomyélique, atteinte hémicorporelle sensitive et motrice) ou des symptômes de la sphère encéphalique.

Elle est nociceptive, brutale ou progressive, mécanique ou mixte, à la palpation du tendon ou lors de l’étirement passif et de la contraction musculaire contre résistance (par exemple, la tendinite achilléenne, les enthésites de la spondylarthrite ankylosante).

La douleur est nociceptive, profonde, survenant à la marche, pouvant être accompagnée d’une crampe musculaire, imposant l’arrêt de la marche, disparaissant en quelques secondes après l’arrêt de l’effort et réapparaissant après le même temps de marche (en fonction des différents stades d’artérite, les symptômes peuvent apparaître après un périmètre de marche limité, puis au repos, lors de l’artérite sévère). L’examen systématique recherche la diminution ou la disparition des pouls périphériques. Il faut la distinguer de la claudication intermittente sciatalgique du canal lombaire rétréci où les douleurs ont une topographie mono- ou pluriradiculaire, s’accompagnant de paresthésies, de dyesthésies ou de crampes, parfois de signes moteurs et d’abolition réflexe. L’antéflexion du tronc soulage plus les douleurs que l’arrêt de la marche. Les risques de confusion sont d’autant plus grands que ces deux variétés de claudication intermittente frappent des sujets du même âge (après la cinquantaine).

Les symptômes de la maladie post-thrombotique ne sont pas spécifiques et entrent dans le cadre de ceux de l’insuffisance veineuse chronique. On distingue une symptomatologie objective ou physique associant varices, œdème et troubles trophiques, et une symptomatologie fonctionnelle ou subjective douloureuse, allant de la lourdeur de jambe à la claudication intermittente veineuse. C’est une douleur nociceptive des membres inférieurs (plus souvent atteints).

La douleur musculaire est nociceptive, spontanée ou ne survenant qu’à l’effort, déclenchée à la palpation musculaire ou à la mise en tension de la masse musculaire.

Parfois, il est difficile de préciser les caractères de la douleur et la structure anatomique en cause. Il s’agit alors d’une algie ou de polyalgies atypiques. On peut alors s’interroger, après un examen très soigneux, sur l’organicité des douleurs. La douleur organique est très précisément décrite et correspond à un territoire anatomique défini, par opposition au territoire vague d’une douleur psychogène.
La douleur psychogène est caractérisée soit par son « flou » et l’absence d’explication claire, soit, à l’inverse, par la richesse et l’atypie de la symptomatologie. La dimension affective ou interprétative de la douleur est majeure. Dans tous les cas, l’examen clinique note une discordance entre les plaintes et les constatations objectives. Il est cependant capital de ne pas méconnaître le retentissement psychique des douleurs chroniques, les antécédents psychiatriques et les phénomènes de somatisation ou de conversion.

La demande d’explorations complémentaires est guidée par les conclusions de l’examen clinique :
– les radiographies standards de la région douloureuse seront réalisées si une pathologie osseuse ou articulaire est suspectée ; en deuxième intention, la scintigraphie, le scanner, l’IRM peuvent apporter une aide au diagnostic étiologique ;
– l’échographie est souvent utile : recherche d’un épanchement articulaire ou dans une bourse, de signes inflammatoires autour d’une enthèse, d’un hématome musculaire, etc. ;
– l’échographie-Doppler artérielle ou veineuse sera guidée par l’examen clinique et la palpation des pouls, la recherche de signes d’insuffisance veineuse ;
– la recherche d’une anomalie du bilan inflammatoire biologique, d’une anomalie du bilan phosphocalcique ou des enzymes musculaires (CK et aldolase) sera discutée en cas de suspicion d’une atteinte articulaire diffuse, d’atteinte osseuse ou musculaire ;
– les explorations neurophysiologiques sont utiles en cas d’atteinte neurologique (± IRM, scanner) et/ou musculaire.