Il s’agit d’une activation des « nocicepteurs » par une stimulation nociceptive. L’adjectif « nociceptif » désigne tout ce qui capte les excitations douloureuses. C’est un message douloureux dans un système nerveux intact. La douleur est localisée au foyer lésionnel et elle est accrue par la mobilisation de ce dernier :
– sans dysesthésie, elle correspond à une sensation d’écrasement ou de broiement. La douleur nociceptive est calmée par les antalgiques (AINS, morphiniques, antalgiques). Une douleur nociceptive évoque une atteinte musculaire, osseuse ou articulaire ;
– avec dysesthésie, à l’inverse, elle évoque l’atteinte d’une structure nerveuse (par exemple, sciatique par hernie discale). En fait, les mécanismes des douleurs liés à une sciatique sont différents en fonction du stade d’évolution. Au stade aigu, la souffrance nerveuse est liée, pour l’essentiel, aux processus inflammatoires locaux, ce qui permet de rendre compte de la réponse souvent satisfaisante aux anti-inflammatoires, ce qui n’est plus le cas au stade chronique lorsque l’inflammation et la compression mécanique ont entraîné une souffrance nerveuse importante et le développement de mécanismes neuropathiques. Les deux mécanismes peuvent coexister (douleurs mixtes) ;
– elle peut-être inflammatoire : avec réveil nocturne et dérouillage matinal (supérieur à trente minutes) ; elle est aggravée par le repos et calmée par la mobilisation ;
– elle peut être mécanique : elle survient essentiellement le jour, aggravée par les efforts des membres atteints et calmée par le repos.
Parfois, il n’apparaît pas de relation évidente entre le siège anatomique de la lésion et le siège d’expression de la douleur. On parle de « douleur projetée » lorsque la douleur est exprimée dans le territoire cutané situé en regard d’une lésion viscérale : la douleur est projetée dans le territoire cutané qui partage le même métamère. La peau et le tissu sous-cutané sont, dans ces territoires, le siège d’une hyperalgésie au pincer-rouler : c’est la cellulalgie. On parle de « douleur référée » lorsque le message nociceptif entraîne une douleur dans un territoire différent mais de même niveau métamérique, expliquée par la convergence de deux neurones afférents de deux régions anatomiques différentes vers un même myélomère : classique souffrance du myocarde (T1-T5) s’exprimant par une douleur du membre supérieur gauche C8-T1.

Le deuxième temps est la reconnaissance de la distribution géographique d’une douleur et la recherche de la structure anatomique en cause.
Elle peut être localisée à une zone du squelette, os ou articulation, ou être locorégionale, c’est-à-dire diffusée autour de la zone initiale (type algoneurodystrophie). La douleur peut s’intégrer dans une maladie générale et toucher plusieurs sites (par exemple, polyarthrite rhumatoïde).

Il faut savoir distinguer :
– une synovite, ou « gonflement » synovial, un épanchement (la polyarthrite rhumatoïde, par exemple) ;
– une douleur ostéoarticulaire (ou cartilagineuse) réveillée à la pression de l’interligne articulaire (l’ostéochondrite, l’arthrose débutante, par exemple) ;
– une douleur ab-articulaire : il peut s’agir d’une douleur ligamentaire, capsulaire, d’une enthèse ou d’une bourse périarticulaire ; habituellement, la douleur est précise, réveillée par la palpation et par la mise en tension de la structure anatomique (la bursite prérotulienne, par exemple).

La douleur osseuse est nociceptive, sourde, profonde à la pression ou à la percussion osseuse (par exemple, fracture vertébrale).